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一、上热下寒证——刘渡舟医案 韩某，男，28岁，未婚，宁夏回族自治区人。患背热如焚，上身多汗，齿衄，烦躁不安。但自小腹以下发凉，如浴水中，阴缩囊抽，大便清薄，尿急尿频，每周梦遗二到三次。在当地易数医治疗无效，专程来京请刘老诊治。视其舌质偏红，舌苔根部白腻，切其脉滑而缓。刘老曰，此上热下寒之证，治当清上温下。然观病人所服之方，率皆补肾固涩之品，故难取效。刘老处以附子泻心汤： 黄芩6克，黄连6克，大黄3克（沸水浸泡十分钟去渣），炮附子12克（文火煎四十分钟，然后兑“三黄”药汤，加温后合服） 药服三剂，大便即已成形，背热减轻，汗出止，小腹转暖，阴囊上抽消失。又续服三剂而病愈。 按语：人体的水火阴阳籍赖脏腑气机运动的升降出人，周济于表里上下，维持着一个相对的平衡。一般而言，火在上而下行以温水寒，水在下而上升以济火热；阳卫外以守阴，阴守内以助阳。从本案的脉证分析，显为上热下寒，水火不能上下交济所致。病变的焦点则在于上焦热盛，盛则亢，亢则不下行，则下寒无火以温，故呈现上热下寒的病理局面。徒用补肾固涩之法，则隔鞋搔痒，定难取效。治当清上热而温下寒，而用附子泻心汤。黄芩、黄连、大黄用沸水浸渍，在于薄其味而取其轻清之气，治上达下，以泄在上之热；附子熟用，文火久煎，取其醇厚之味，则力大气雄，以温下焦之寒。诸药合之，则“寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏。'（尤在泾《伤寒贯珠集》）服之则热得三黄而清，寒得附子而温，阴阳调和，水火既济，其寒热错综复杂之证自愈。《临证验案精选》 论：背热如焚，上身多汗，齿衄，烦躁不安，此是火逆不降之阳象，但自小腹以下发凉，如浴水中，阴缩囊抽，大便清薄，尿急尿频，每周梦遗二到三次，此是水寒下陷之阴象，木陷而疏泄，则尿频尿急加梦遗。下寒通俗讲就是肾虚，医用补肾涩之品，等于只温下寒而不泄上热，仍是阴阳不和，所以仍不能愈。前用补肾固涩之品，就是因有梦遗而诊为肾虚，学习经方，也会辨为虚劳失精家，而选用桂枝龙骨牡蛎汤。观桂枝龙骨牡蛎汤医案（罗大伦医案），也是上热下寒，前边医生，也是用的温肾固涩之品。都是上热下寒，病机不同，泻心汤是泻上补下，调和阴阳。桂枝龙牡汤，是建中以交济阴阳，中气者，阴阳之根也。 本案上热下寒虽明显，而医案中却没有胸痞的主症，刘老依然能把握阴阳变化与寒热病机而用泻心，说明对病理与经方的理解非常历害。阴阳变化，推之过万，万之大，不可数。辨证之难，就难在此阴阳变化。 按语中阳卫外以守阴，阴守内以助阳。就是表阳根于里阴，表里一气之义。表为经阳，里为阴脏，经阳在外，卫护周身，以御外寒，阴脏在里，主藏阳气，以御内寒。表里一气，是指阳气，固护内外，以防内外之寒伤。 桂枝龙骨牡蛎汤——上下脱气 附子泻心汤——上热下寒  二、上热下寒证——萧琢如医案 宁乡学生王某，得外感数月屡变不愈。延诊时，自云胸满，上身热而汗出，腰以下恶风。时夏历六月，以被围绕，取视前所服方，皆时俗清利，搔不着痒之品，舌苔淡黄，脉弦，与附子泻心汤。阅二日复诊。云药完二剂，疾如失矣，为疏善后方而归。（录自《遁园医案》） 按：无形邪热结聚于上则为胸满，上身热而汗出，阳虚于下则腰以下恶风，以被围绕。正是邪热有余，正阳不足之征。故以附子泻心汤清热泄满，温经扶阳，寒热并用，所以用之获效。《经方应用》《近代名医医话精华》 论：数月不愈，变为上热下寒症，上身热而汗出，腰下恶风（恶寒之义），这就是典型的下寒逼其热，上热逼蒸，别无去路，是必开其皮毛，泄而为汗，经阳外泄而表里俱寒，所以恶寒要围被。如是心下痞硬，而复恶寒汗出者，是下寒已动。胸满者，就是胸痞结热之义，脉弦者，胆木不降。附子泻心汤，泻上热温下寒，阴阳调和则病愈。 若只胸满脉促者，就是桂枝去芍药汤，又加恶寒，桂枝去芍药加附子汤。数月不愈，阴阳变化，则上热下寒。没有误下误汗，也有上热下寒证，一为表阳之郁，里气之篇，二为阴阳之理，阴渐盛而阳渐衰，下寒与中虚，皆会病上热下寒。此方只有几味药，不滋阴补水，也不扶阳温燥，就是温下泻上，调和阴阳。  3上热下寒案——刘渡舟医案 宋某，男，48岁。患腰以上汗出而心烦，但腰以下无汗而发凉。伴遗精，阴部发冷，阴茎回缩，大便稀溏，每日一次。舌质黯红，脉沉滑。此属阴阳不和，上下水火不相交济，治宜清上温下，交通心肾阴阳水火。 制附子10克（水煎煮）大黄黄连黄芩各6克沸水泡渍）上药和汁兑服，二剂。 服药后大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由凉转温，汗出心烦止，梦遗阴缩消，只有阴部仍然有凉冷的感觉。舌边尖红，脉沉。这是属于火热邪气已清，但阳气尚未遍达周身之象，再投以四逆散原方三剂而愈。 解说：本案临床表现寒热错杂，热为真热，寒亦是真寒，临床上辩证治疗均比较困难。一般来说，上焦郁热极容易导致下寒，这是因为人体内的阴阳是处在一个相对平衡的状态，如果在上的阳气被郁而不能下达，则必然导致下焦的阳气不足而生内寒。所以用附子泻心汤，专煎附子以温下寒，另渍三黄以清上热，这样一来，寒热之药异其气而生熟之品异其性，药虽同行而功则各奏，使阴阳调和，水火交济，则诸证自愈。附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加炮附子而成，《伤寒论》中用来治疗“心下痞，而复恶寒，汗出者”，其病机特点是火热邪气内盛而人体真阳又虚。从表面看来，这是一种不相协调的矛盾对立，阳盛则热，阳虚则寒，为什么阳虚能与热邪同存于一体之中？如果从上下水火阴阳既济系统来看，中焦气机不能斡旋于上下，固然能产生上热下寒的格局。但是，如果从阳气与邪火的关系上来理解附子泻心汤证，似乎更能触及病变的本质。《素问，阴阳应象大论》说：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气' 这段话为我们理解邪气与阳气的关系提供了理论依据。“少火”（即生命活动之火）是周身阳气产生的根源，是维持人体正常生理活动的基本保证，所以说“少火生气”。而“壮火”（即“邪火”）则是“少火”的克星，它不但能“食气”，而且能“散气”。在邪火内盛的病理情况下，如果它不断地蚕食人体的“少火”，就能逐渐导致阳气虚衰。阳愈衰则火愈盛，火愈盛则阳愈衰，形成了一个不良的循环体，而在这个循环体中，邪火旺盛是最为关键的因素。所以，如果要打破这个循环体，恢复人体的阳气，单用扶阳的方法显然是达不到目的的，只有在消除邪火的同时，采用温补阳气的方法，双管齐下，才能收到良好的效果。也就是说，只有在“壮火之气衰”的前提下，才能使“少火之气壮”，这也正是附子泻心汤一方面用三黄清热泻火，另一方面用附子温补真阳的治疗主导思想。用这种观点来认识附子泻心汤证的病机形成原理以及附子泻心汤的组方原则，对于在临床上更好地把握本方的运用无疑是有益的。《临证指南》 论：腰以上汗出心烦，此是火热上逼。腰以下无汗发凉，即是下寒。阳火不降，则上热而下寒，下寒，也是下肢冰凉之义。火降为阳，逆为而上蒸，则为邪热，此热不泄，则火不得降，火气下行，则下肢得温。下寒不动，泻心则已，下寒一动，就是水火两极，治病必须两头忙，即要泻上，又要温下，如只顾一头，就是不愈，就这么玄乎。 水火相交，则为一气，火逆不降，即为邪热，寒水不化，即为伤寒。火逆不降，因于中虚，中虚不降，因于虚寒，轻则中虚，重则寒动。中虚则泻心，重寒则加温下，扶阳以建中，暖水以燥土。 如刘老所说，这种寒热错杂，临床辨证确实比较困难，有了这两条医案，增长了临床经验，学习与应用起来，就相对轻松多了。在黄师正确的注解理论指导下，在刘老医案的实践经验下，紧密团结在四圣周围，坚定不移的走四圣之道，走仲景特色六经辨证之路，为广大患者服务，再接再劢，不忘初心，我们终将战胜各种疾病，迎来中医中药的伟大胜利，让五千年文明的中国传统文化，发光发热，照亮全界，输出中医，为全世界的医疗产业化的发展指明方向，构筑人类健康共同体。全面实现2030健康中国，2040健康世界的宏伟目标。2020，全面脱贫攻坚战，都能打羸。作为一个未脱贫的人也坚信3040，一定能羸。 附：摘下肢冰凉病理。 《素灵微蕴》卷三，惊悸解： 1相火下蛰则水温，甲木失根，火泄水寒，是以膝冷。相火逆升则以膈热。甲木冲击，是以胸痛也。 2肺胃升填，收令莫行，甲木莫由下达，相火渫越，是以膝冷髓寒之本。 飧泄解：三焦之火，随太阳寒水下行，秘于癸水而不泄者，寒水蛰藏之力也。手之六经，皆行于手，惟三焦之下腧在足太阳之前，出于（月国）中，下贯（月遄）肠，而入于外踝，肾得此火，癸水温暖，故骨髓不寒，二十四难所谓少阴冬脉伏行而温于骨髓也，火泄髓寒，则腿足不温。膝膑者，溪谷之会，寒水下流，溪谷凝冱，故膝冷倍常也。足太阳入于（月国）之外廉，脉动委阳，足少阳出于（月国）之外廉，脉动阴谷，经络寒冱，血涩而筋急，夜卧寒增而气滞，故相引而痛也。 |
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