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90年代的乌鲁木齐西站
1996年5月24日14时13分，一列旅客列车从乌鲁木齐西站（位于新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市头屯河区的一等车站）发车，该列车执行的是由乌鲁木齐西站至成都站的114次直快旅客列车的运营任务，列车编组车厢19辆，全部由配属于乌鲁木齐铁路局乌鲁木齐车辆段的22型客车车厢组成（编组中包括XL22型行李车厢、CA23型餐车车厢、RW22型软卧车厢、YW22型硬卧车厢和YZ22型硬座车厢）。出发时由配属于乌鲁木齐铁路局乌鲁木齐机务段的东风4B型内燃机车负责牵引，客车乘务由乌鲁木齐铁路局乌鲁木齐客运段包乘某组负责。
22型客车车厢
22型软卧车厢
根据1名乘坐过这趟列车的朋友回忆，当时这列列车硬座车厢的感觉“又破又臭”，熏得他直接掏钱补了软卧。
一路上运行十分顺利，5月26日15时29分，114次列车准点（此时的本务机车已经换成兰州铁路局天水机务段的机车）进入位于甘肃省天水市甘谷县新兴镇的二等车站甘谷站，计划停车9分钟。列车长郝某在和甘谷站值班客运员办理完站车交接后就回到餐车。
甘谷站站牌
就在他回到餐车后不久，突然1名操着四川口音的乘客背着1名已经昏迷不醒的乘客跌跌撞撞地来到餐车向列车长寻求帮助。郝列车长通过询问，了解到昏迷的乘客是四川籍的陈某，手持15号车厢的车票，和其弟弟搭乘114次列车前往成都回乡，背着他前来餐车求助的正是他的弟弟。郝列车长立即指派接受过急救训练的列车员用车内自备的急救器材和药品对陈某进行救助，同时通过列车广播在乘客中寻找专业医生和护士前来餐车参加抢救（这是在旅客列车运行中遇到乘客突发疾病或者意外时最行之有效的方法，毕竟一列列车上一两千名乘客中总归会有几个出差的医生或者护士）。
不久，1名作为乘客搭乘114次列车出差的医生来到餐车，先查看了陈某的昏迷状况、并询问了陈某的弟弟其兄在昏迷前有什么情况，陈某的弟弟向医生叙述陈某没有吃午饭，而吃的是在陇西站（位于甘肃省定西市陇西县文峰镇的二等车站，根据运行图，当时114次列车于5月26日12时13分至12时23分在此站停靠并组织乘客乘降）停车时从站台小商贩手中购买的自制牛肉干，到15时左右就喊胸口闷、头疼，几分钟后又说自己喘不上气了，15时20分左右就没了知觉。其兄弟肯定地表示陈某在此之前除了牛肉干之外没有再吃什么别的食物。
原陇西站站前广场
医生初步判断陈某的症状符合亚硝酸盐中毒的表征（亚硝酸盐的中毒症状表现为发绀，胸闷，呼吸困难，呼吸急促，头晕，头痛，心悸，血压下降，休克等），推断为食物中毒，而最有可能的毒源就是陈某所食用的在陇西站购买的牛肉干。
郝列车长和当班乘警长赵某意识到问题的严重性，因为陇西站台上的小商贩自制的牛肉干一直是过站乘客比较喜欢食用的干粮，之前出车经过陇西的时候乘客购买和食用牛肉干他们早就已经习以为常、见怪不怪，甚至部分小贩还在陇西站无票上车后在列车上出售牛肉干，直到下一停靠车站才下车。如果确认陈某是因为食用这种牛肉干导致的食物中毒，那就说明这趟列车上还可能有其他乘客也会因为食用同样的牛肉干而出事。
郝列车长和赵乘警长经过简单的商议，立即决定包乘组和乘警组对车厢进行排查，对凡是食用过陇西一带小商贩自制牛肉干的乘客进行统计，对已经出现身体不适症状的乘客统一集中到餐车由医生进行急救。同时通过联控系统通知列车前方停靠车站——天水站（位于甘肃省天水市麦积区的一等车站）做好接收食物中毒乘客的准备工作。
天水站站前广场
天水站站台
在甘谷至天水这段运行过程中，114次列车包乘组和乘警组总共统计出有百余名乘客食用了从陇西站小贩处购买的自制牛肉干，其中有71名乘客已经出现身体不适症状被集中在餐车进行救治，其中2人已经处在休克状态。
在接到114次列车关于出现乘客集体食物中毒情况的通报后，天水站立即通知了距离该站最近的天水铁路医院（今天水市第四人民医院）火速派出救护车和急救医护人员，并提前让医护人员到站台上等候，当114次列车于17时10分驶入天水站停稳后，71名乘客被先后送出车厢，随即早就等候在站台上的医护人员一拥而上、已经意识或者意识模糊、不能自行走动的重病号被放上担架、尚有意识的被搀扶上轮椅护送出站，送上等候的救护车后火速开往天水铁路医院抢救。114次列车在放下这71名中毒乘客后于17时20分从天水站发车继续运行。
本厂长绘制的22型客车车厢素体等比例侧视图
本厂长绘制的22型客车车厢等比例侧视图
从天水站发车后，又陆续开始有已经登记在册食用过有毒牛肉干但未在天水站下车就医的乘客出现了类似的食物中毒症状，郝列车长见状立即通知列车的下一站停靠站——宝鸡站（位于陕西省宝鸡市渭滨区的一等车站）做好接收需要就医的乘客的准备。接报后，宝鸡站不敢怠慢，立即打电话通知送宝鸡铁路医院（今宝鸡市第二人民医院）派出医护人员和救护车抵达宝鸡站，医护人员同样将急救器材带到站台。
宝鸡站站台
21时05分，此时已经换由郑州铁路局西安铁路分局宝鸡机务段的电力机车牵引的114次列车准点进入宝鸡站，随后16名中毒乘客被送下车移交给等候在站台上的医护人员送往宝鸡铁路医院抢救。在确认其余乘客没有再吃牛肉干或者吃得较少症状较轻，车上医疗条件可以应对的情况下，114次列车于21时23分驶离宝鸡站继续南下。一路上没有再出现新的乘客中毒情况。
此次事故中，114次列车上一共有87名乘客出现食物中毒现象而送医抢救，其中2人因抢救无效而死亡，其余85人经抢救脱离生命危险，另有10多人食用较少、症状较轻，在列车上经过救治已经无碍。造成一起旅客列车乘客集体食物中毒的重大事故，在社会上造成严重负面影响。
经兰州铁路公安部门调查认定，114次旅客列车乘客集体食物中毒系乘客食用陇西站小商贩围车、随车廉价出售的自制牛肉干所致。根据天水市、天水铁路防疫站及天水市公安局对2名中毒死亡的乘客遗体尸检（在家属的同意下）中从胃内取证留样牛肉干残渣化的验结果，证实为亚硝酸钠（亚硝酸盐）中毒。 一种自制风干牛肉干
调查组认为，虽然这起事故的主因是自制的廉价牛肉干，但还是暴露出了几个严重的问题：
1.站、车管理混乱，不法商贩随意出入车站、甚至上列车叫卖兜售，车站有关管理人员和列车乘务员均视而不见，客观上给食物中毒事件的发生起到推波助澜的作用。
2.铁路公安部门对不法商贩等站内闲杂人员没有做到及时清理，甚至采取默许放任的态度。
3.站、车等相关部门对乘客饮食安全重视不够、安全防范意识不足，也没有对乘客进行食品卫生安全的宣传工作，导致乘客没有足够的自我防范意识。
最后，调查组对这起事故提出六点整改措施要求：
1.各路局所属的车务段和客运段要高度重视旅客饮食安全，增强法制观念，提高安全防范意识。
2.各路局所属的车务段和客运段要加强站、车旅客食品卫生安全宣传工作，提高旅客的自我防范意识。
3.各车务段严格落实铁道部关于站序管理的规定和要求，切实加强站区治安综合治理，严格车站各种通道管理，杜绝不法商贩围车随车叫卖现象，提升站序管理整体合力。
4.铁路公安部门要及时清理车站内、列车乘警组要及时清理列车上的闲杂人员，依法惩治不法分子。
5.各路局要加强和规范站车食品销售管理，严格落实《食品卫生法》，严把食品进货、储存、加工、销售关。
6.各路局要完善相关突发事件应急处臵预案，提高应急处臵能力。
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