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关键信息： 可以采用“ABCD”评估方法确定T2DM缓解基本条件。 共识介绍了强化生活方式干预、药物治疗、代谢手术三种治疗手段作为T2DM的缓解方法。 早期缓解糖尿病维持时间越长，越能降低糖尿病并发症及全因死亡率。
最新的甲状腺疾病、碘水平和糖尿病流行病学调查（TIDE研究）显示，近些年来中国T2DM患病率逐年上升，且呈年轻化趋势1。导致这一现象的主要原因之一，是生活方式改变带来的超重和肥胖患病率的增加。2021年流行病学数据显示，我国成年人平均体质指数（BMI）从2004 年的22.7 kg/m2 上升到2018 年的24.4 kg/m2，肥胖患病率从3.1% 上升到了8.1%2。肥胖和T2DM 关系密切，肥胖患者的脂肪过度聚积，可引起患者体内促炎细胞因子水平升高，从而导致胰岛素信号通路受损和胰岛素抵抗，诱发T2DM3。2016年世界卫生组织（WHO）在《全球糖尿病报告》4中提到，极低热量饮食和代谢手术均能有效改善肥胖T2DM患者的血糖水平，达到缓解糖尿病的效果。ADA于2009年就“糖尿病缓解”定义也征集了相关临床专家进行讨论，并发布了第一份有关“糖尿病缓解”的专家共识5。在此共识中，专家组提出相较于“治愈”，“缓解”一词能更贴切地描述糖尿病患者血糖改善的预后状态。2009版ADA共识依据HbA1c、空腹血糖以及停止治疗时长等条件制定了糖尿病缓解标准，将缓解状态分为部分、完全、长期缓解三类（见表1）。2021年年中，EASD/ADA联合再次发布共识6，修订并完善了T2DM缓解定义，增加了评估缓解的替代标准，针对缓解状态T2DM患者的随访予以相关推荐。并对“缓解”（Remission）、“消除”（Resolution）、“逆转”（Reversal）、“治愈”（Cure）这4个专业术语进行分析评估，最终2021版ADA共识建议仍然沿用“缓解”（Remission）一词来描述糖尿病预后状态（图1）。图1 2021ADA共识对缓解、消除、逆转、治愈的定义近日，由邹大进教授、张征教授、纪立农教授牵头，组织国内相关专家，结合国内外研究证据及ADA 的共识报告，所共同制定了国内第一份有关糖尿病缓解的共识——《2型糖尿病缓解中国专家共识》7（以下简称共识）。旨在帮助临床医生规范开展在超重和肥胖T2DM人群中缓解T2DM 相关的临床诊疗工作，以及促进相关研究的发展，使患者获得安全、有效的干预措施。《共识》一共包含7个内容，分别从2型糖尿病缓解的定义、缓解机制、缓解条件、缓解方法、临床路径以及预后改善进行了相关介绍和推荐。本共识参照WHO 出版的《WHO 指南编写手册》AGREE协作网发表的临床指南编写的方法学原则，结合中国现况，建立制定本共识的方法学。将2009 年更新后的AGREEⅡ协作网推出的指南方法学质量评价标准作为质控标准。证据级别与推荐意见分级标准的制定见表2。表2 证据级别与推荐意见分级标准 注：RCT= 随机对照研究；A、B、C、D 表示推荐意见优先级别从高到低推荐1：T2DM 缓解的定义采用2021年美国糖尿病学会(ADA)的“2型糖尿病缓解的定义和解释”。(证据级别：4，推荐级别：D)推荐2：T2DM 缓解与纠正肥胖或显著改善体质量、改善脂肪肝和脂肪胰、改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症、纠正高糖毒性和胰岛β细胞去分化及转分化相关。（证据级别：2a，推荐级别：B）推荐3：体质量改善的幅度是与T2DM缓解效果相关最强的标志，控制目标为BMI 达到正常水平，T2DM伴肥胖者建议减轻体质量至少10 kg以上（最好减15kg以上）或减重10%以上（证据级别：2a，推荐级别：B）共识中提到减重是缓解超重或肥胖相关T2DM 的核心，糖尿病缓解临床试验（DiRECT）研究8显示，5年内的糖尿病合并肥胖患者减重后，糖尿病缓解率为46%，且糖尿病缓解率与体重降幅呈明显正相关。图5 DiRECT研究 T2DM患者减重幅度分层糖尿病缓解率对比推荐4：采用“ABCD”评估方法确定T2DM缓解基本条件（证据级别4，推荐级别D ）共识建议通过多个维度对T2DM缓解条件进行评估，排除自身免疫性糖尿病、特殊类型糖尿病，以及病程长、并发症较重，且胰岛功能较差（血糖达标时，空腹C 肽<1.0 μg/L）的患者。可通过以下“ABCD”4 个维度综合评估T2DM 患者的缓解机会，选择合适的方法。（见表3）表3 T2DM缓解条件“ABCD”评估方法 BMI：体质指数，GADA：谷氨酸脱羧酶抗体共识介绍了强化生活方式干预、药物治疗、代谢手术三种治疗手段作为T2DM的缓解方法：推荐5：强化生活方式干预作为所有T2DM缓解的基本方案。（证据级别1，推荐级别A）共识推荐了饮食营养治疗、运动干预、饮食营养联合运动治疗三种强化生活方式干预方案，并指出在合并肥胖的T2DM 患者中，各种特殊饮食方式如限能量饮食（calorie-restricted diet，CRD）、低碳水化合物饮食（low carbohydrate diets，LCDs）、极低能量饮食（very-low calorie diet，VLCD）等均能够促进早期T2DM 缓解。运动是控制体质量的最佳手段之一，是T2DM 治疗的基础，通过运动T2DM患者可以改善胰岛素敏感性，达到控糖目的，同时还能改善血压、血脂等其他代谢指标。DiRECT研究8结果也显示，饮食营养联合运动治疗能够有效提升T2DM合并肥胖患者糖尿病缓解率。· 减重药物：奥利司他是我国唯一被批准用于体质量管理的减重药物。推荐6：奥利司他短暂应用（12~24 周）作为BMI≥ 27 kg/m2合并T2DM 缓解的辅助方法。（证据级别：2a，推荐级别：B）· 非胰岛素降糖药——GLP-1受体激动剂及其联合方案GLP-1受体激动剂能有效降低超重肥胖T2DM患者的体重，基于此类药物的联合方案不仅能有效改善超重肥胖T2DM患者血糖水平，同时也能降低不良事件低血糖的发生风险。推荐7：对于HbA1c 不达标且强化生活方式干预措施不能有效落实的T2DM 患者，短期（8~12 周）辅助应用可以显著改善体质量的非胰岛素药物联合治疗，有助于缓解T2DM（证据级别：2a，推荐级别：B）。较强临床证据支持新诊断或病程短的T2DM患者短期胰岛素强化治疗可改善胰岛β细胞功能，提高糖尿病缓解率，但不能改变β细胞功能进行性下降的自然病程。对于病程较长患者，长期间断胰岛素强化维持治疗并不能带来比二甲双胍治疗更多的胰岛β细胞功能保护。推荐8：对于HbA1c≥ 10%，FPG ≥ 11.1mmol/L，辅助应用短期（2 周）早期胰岛素强化治疗，有助于缓解T2DM。（证据级别：2a，推荐级别：B）共识建议短期胰岛素治疗后可再次进行评估，调整治疗方案。推荐9：对于BMI ≥ 32.5 kg/m2的T2DM 患者，若非手术治疗措施不能显著改善体质量和代谢紊乱，可考虑采用代谢手术缓解T2DM。（证据级别：1，推荐级别：A）共识在临床路径中详细介绍了如何具体实施强化生活方式干预（确定饮食方案及开具运动处方）以及药物辅助治疗、代谢手术等临床治疗方法。推荐14：医生开具运动处方应该按照“评估健康、制定目标、选择项目、设定强度、运动训练、评估效果、适时调整”的流程来进行。（证据级别：2a，推荐级别：B）推荐15：有氧运动是最佳减脂方案，可以减少全身脂肪，建议每周不少于150 min 的中等强度有氧运动。每周同时应进行不少于2 次的抗阻运动。（证据级别：2a，推荐级别：B）除参照2021ADA共识提出的T2DM缓解标准外，共识额外提出了有关体质量改善的评价指标：共识提及大庆研究9显示6年的生活方式干预可长期预防糖尿病，随访30年提示可降低心血管疾病发生风险27%，微血管疾病发生风险35%，降低全因死亡风险26%。DPPOS研究1015年随访结果也提示强化生活方式干预和二甲双胍治疗均能有效降低T2DM发生风险。基于多项大型的医学循证证据，共识提出：推荐16：早期缓解糖尿病维持时间越长，越能降低糖尿病并发症及全因死亡率。（证据级别：1，推荐级别：A）结语：糖尿病是一种复杂性的疾病，通过缓解方案的实施可以让更多的T2DM 患者重获健康生活，提高其生命质量。帮助患者缓解T2DM，不仅是减药、停药、平稳控制血糖，更是教会患者健康长寿的科学生活方式，并终身获益，也使患者的家庭受益，使国家受益。参考文献1. Yongze Li et al.BMJ 2020;369:m997 2. Limin Wanget al. Lancet 2021; 398: 53–63 3. Heymsfield SB, Wadden TA. NEJM2017;376:254–664. World Health Organization. Global report on diabetes (2016). http://www./diabetes/global-report/en/.5. JOHN B.BUSE et al. Diabetes Care, volume32, number11, november20096. Riddle MC, et al. Diabetes Care 2021 Oct; 44(10): 2438-2444.7. 《2型糖尿病缓解专家共识》中国全科医学2021年24卷32期 4037-4048页8. Michael EJ Lean et al. Lancet 2018; 391: 541–519. Qiuhong Gong et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 June ; 7(6): 452–461 10. D. M.Nathan et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 November ; 3(11): 866–875.
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