|
*仅供医学专业人士阅读参考
编委带你读《短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识》 一百年前胰岛素把糖尿病从死亡线上拉回了慢性疾病轨道，而现今越来越多的研究发现糖尿病在一定程度上是可以治愈/逆转。今年10月，《短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识》（以下简称《共识》）在《中华糖尿病杂志》发布。《共识》针对胰岛素强化治疗（SIIT）逆转2型糖尿病（T2DM）给出了实质性的指导方法，对于内分泌科临床医生，具有极高的参考价值。对此，在胰岛素强化治疗方面有丰富经验也是该《共识》的通讯作者——李延兵教授为大家做了进一步的解读与分享，为平台上广大内分泌科医务工作者给予指导建议。Part1 逆转不完全等于“治愈”，理解分层定义的意义更大！ 该如何定义T2DM的逆转？2021年美国糖尿病协会（ADA）的最新共识声明，建议用糖尿病缓解（Remission）来描述T2DM患者代谢持续改善至接近正常水平这一状态，将停药后至少3个月糖化血红蛋白（HbA1c）<6.5%定义为糖尿病缓解；如存在影响HbA1c检测准确性的因素，可采用动态血糖监测中以平均血糖估算的HbA1c（eA1c）<6.5% 或空腹血糖<7.0 mmol/L作为替代指标。根据我国实际情况，对于糖尿病的“逆转”与ADA的定义有啥差异呢？李延兵教授指出，T2DM作为慢性进行性疾病，当治疗使病情“往回走”，胰岛功能改善了，治疗强度下调了（比如从原来的4种药物治疗下调至1～2种药物）就属于“逆转”（Reversion）。因此，“逆转”不完全等于治愈，可能是到缓解状态或者是到部分缓解状态；除了新诊断的患者，有一定病程已经使用药物治疗的患者，通过短期的胰岛素强化治疗，实现胰岛功能、胰岛素敏感性的恢复/部分恢复即使没有达到不用药状态即是逆转，只是程度不一样，ADA指出的临床缓解属于更高层次的逆转。另外，根据在临床中的经验，李教授指出ADA的定义中3个月的这个时间较短对患者整体的变化不会带来太多实质的影响，因此在《共识》中将3个月以上称为短期缓解/逆转，1年以上的叫长期缓解/逆转。在评估逆转方面我国共识选用的指标更倾向于是空腹血糖、餐后血糖与HbA1c相结合，因为单凭HbA1c在短期内很难评估效果。因此，在此次《共识》中，根据缓解程度和时间，提出了T2DM逆转状态的分层定义（表1）。另外，需要强调的是，尽管获得糖尿病缓解的患者可脱离降糖药物等医疗干预措施，达到无药缓解，仍需按照现行的指南进行持续的生活方式管理，并定期进行监测以尽早发现和干预高血糖。
Part 3新诊断/有一定病程患者， 具备一定条件都可能通过短期胰岛素强化治疗实现“逆转” 哪些T2DM患者可通过短期胰岛素强化治疗实现逆转？《共识》中给了明确推荐：推荐1 新诊断的T2DM患者，HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L，或伴有明显高血糖症状时可启用SIIT治疗。
推荐2 新诊断的T2DM患者，HbA1c为7.5%~8.9%或空腹血糖为8.0~11.0mmol/L，可谨慎实施SIIT治疗。推荐3 具有一定病程，联合口服降糖药或起始胰岛素治疗3个月以上、HbA1c≥7.5%的T2DM患者，如病程<15年、空腹C肽≥0.4 nmol/L，可结合患者意愿考虑实施SIIT治疗。以下人群不宜进行SIIT 治疗：（1）诊断为非T2DM；（2）年龄≥70岁或预期寿命<10年；（3）低血糖风险高；（4）确诊冠状动脉粥样硬化性心血管疾病；（5）伴有严重慢性并发症或全身性疾病的T2DM患者等。Part 3 SIIT逆转T2DM，国内已经有20年的临床经验！ SIIT对T2DM的逆转作用源于Ilkova等[15]于1997年的探索，他们在研究中发现，短期持续性皮下胰岛素输注（CSII）强化治疗使13例新诊断T2DM患者中的9例获得了缓解。2001年，李延兵教授与其团队为了进一步把该问题延伸，对138例伴严重高血糖的新诊断T2DM患者（平均HbA1c为10.0%）实施了以血糖正常化为控制目标的2周SIIT，在治疗后第3、6、12、24个月时发现，分别有72.6%、67.0%、47.1%和42.3%的受试者保持缓解，缓解伴随着第1时相胰岛素分泌的改善。随着结果一出，国际上很多专家认为这是非常好的新尝试，但当时是连续入组，没有进行对照试验，该理念也还是遭到了很多不一样的声音（如，有质疑者表示用其他的口服药也观察到了出现缓解/逆转的患者）。于是，2004年李延兵教授开始又去做了随机对照研究，比较了不同强化治疗方式（CSII组、胰岛素4针组、口服药物组）对新诊断T2DM的逆转作用。当时李延兵教授还设置了运动饮食干预组，但对于入组的患者平均HbA1c是10%，该组的患者基本不能降到预期目标，所以做了一段时间该组就没有再继续进行。最终结果显示，CSII组1年缓解率为51.1%，一日多次胰岛素注射组缓解率为44.9%，均显著高于口服药治疗组（26.7%），不仅如此，获得缓解的患者中，使用胰岛素强化治疗者的β细胞功能改善和维持也优于口服药治疗者。可见，从最初的大胆尝试到现在国内李延兵教授团队在SIIT逆转T2DM方面已经累积了20年的经验！后续，“医学界”还将邀请李延兵教授在内的多位指南编委会成员，通过“作者带你读共识”栏目（视频课程+文字），详细解析其中具体的临床实操。对于如何利用短期胰岛素强化治疗逆转T2DM，你是否有困惑？欢迎留言，下期为你解答！
李延兵教授 内分泌博士、博士生导师
中华医学会内分泌分会委员、垂体学组副组长中国胰岛素分泌研究组组长广东省国家级医学领军人才国家重大慢病重点专项首席专家J Diabetes Res客座主编、Diabetes Metab Res Rev客座编辑、中华糖尿病杂志编委、中华内分泌代谢杂志编委、中华肥胖与代谢病电子杂志副主编[1]中国胰岛素分泌研究组. 短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识[J].中华糖尿病杂志,2021,13(10):949-959.[2]Riddle, M.C., Cefalu, W.T., Evans, P.H. et al. Consensus report: definition and interpretation of remission in type 2 diabetes. Diabetologia （2021）.[3]Ilkova H, Glaser B, Tunçkale A, et al. Induction of long‑term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients by transient intensive insulin treatment[J]. Diabetes Care, 1997, 20(9):1353‑1356.[4]Li Y, Xu W, Liao Z, et al. Induction of long‑term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients is associated with improvement of beta‑cell function[J].Diabetes Care, 2004, 27(11): 2597‑2602.[5]Xu W, Li YB, Deng WP, et al. Remission of hyperglycemia following intensive insulin therapy in newly diagnosed type 2 diabetic patients: a long‑term follow‑up study[J].Chin Med J (Engl), 2009, 122(21):2554‑2559.[6]Weng J, Li Y, Xu W, et al. Effect of intensive insulin therapy on beta‑cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel‑group trial[J]. Lancet, 2008,371(9626): 1753‑1760.
|
