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不想错过界妹的推送？ 戳上方蓝字“医学界内分泌频道”关注我们 并点击右上角“···”菜单，选择“设为星标” 2型糖尿病患者何时用、何时停胰岛素，听我细细道来~ 受访专家丨杨金奎 首都医科大学附属北京同仁医院 文丨玉酱 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。除了必须依赖胰岛素治疗的1型糖尿病（T1DM）患者，2型糖尿病（T2DM）患者有时也需要注射胰岛素。这包括哪些情况，起始胰岛素治疗的时机怎么确定？我们来看看指南怎么说—— 01 不同指南规定不一，听谁的？ 关于2型糖尿病患者何时开始使用胰岛素的问题，各国指南的说法存在一定分歧。例如，《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》指出：T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应尽早（3个月）开始胰岛素治疗；糖化血红蛋白（HbA1c）≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，同时伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者，可考虑实施短期（2周~3个月）胰岛素强化治疗。 2019美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗标准推荐：T2DM患者如有持续性的体重下降、明显高血糖症状或HbA1c≥10%/血糖≥16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗。 美国临床内分泌医师学会（AACE）建议，三联口服药物治疗（二甲双胍或其他一线药物 二线药物）治疗3个月 HbA1c不达标、初诊糖尿病HbA1c>9% 的T2DM患者可启用胰岛素，有严重并发症、口服药有禁忌者也应使用胰岛素。 对于这一状况，首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科主任杨金奎教授表示： 指南的意义主要是为基层医生和青年大夫提供参考，只能适用于大约70%~80%的患者。临床具体应用中，不应拘泥于指南的条条框框。 无论哪种指南都有一个共识，那就是糖尿病治疗必须个体化，也就是根据病人具体的年龄、病程、并发症和其他条件来灵活决定治疗方法和时机。 原则上，初发T2DM患者在血糖偏高（HbA1c≥9%）、有酮症或酮症酸中毒时，可短期使用胰岛素。一段时间后，可能回到口服降糖药治疗，也可能长期使用胰岛素。当然，部分患者虽然血糖很高，但口服药治疗有效，可以选择不使用胰岛素治疗。 此外，新诊断糖尿病患者分型困难、与1型糖尿病难以鉴别时，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状显著缓解、确定分型后，再根据分型和具体病情制订后续的治疗方案。 其他需要启用胰岛素治疗的情况包括：T2DM患者出现无明显诱因的体重显著下降，或在生活方式干预和口服降糖药治疗基础上血糖仍不能达标等，后者可采用口服药 起始胰岛素的联合治疗。 医学界内分泌频道采访杨金奎教授视频 02 还有哪些情况必须用胰岛素？ 1. 需要快速降低血糖 如出现酮症酸中毒等严重的糖尿病急性并发症，严重感染/创伤、围手术期、急性心梗/脑血管病等应激状态下，需要临时使用胰岛素以平安渡过危险期。 2. 口服药无效/效果不佳或存在使用禁忌 ■ 口服药无效：部分T2DM患者胰岛功能完全或近乎衰竭，任何口服降糖药都无法控制血糖达标，必须采用胰岛素治疗。 ■ 禁忌口服药：如妊娠期及哺乳期女性，指南建议采用胰岛素治疗。部分有严重肝肾损害等慢性并发症的患者也不宜使用口服降糖药。 使用二甲双胍的患者若做造影且必须使用对比剂时，应在造影前2天及造影后3天短暂停药，改用胰岛素治疗，特别是已经有肾功能不全的患者。 03 胰岛素用上还能停吗？ 很多T2DM患者不愿意打胰岛素的一个原因就是，觉得“一打上就停不下来了”，这其实是个误区。杨金奎教授表示，T2DM患者能不能停用胰岛素，主要取决于胰岛储备功能。没有严重糖尿病慢性并发症及肝肾功能不全的患者，若注射胰岛素一段时间后胰岛功能恢复、血糖控制良好，或应激状态已解除、病情平稳者，可以停用胰岛素，回到口服降糖药治疗。 但是，部分T2DM患者使用胰岛素的原因是胰岛功能已经很差甚至衰竭，口服降糖药完全起不到控制血糖的作用，那就需要像T1DM患者一样终生注射胰岛素了。一般来说，T2DM病史10年以上的患者，基本不能再停用胰岛素；病史5年以内的患者，停用胰岛素后依靠口服降糖药控糖良好的机会比较大。 胰岛素停用的原则是循序渐进，例如每天注射胰岛素共20单位的患者，可先减量1/3~1/2，同时配合口服降糖药；至每天胰岛素用量12单位以内，可直接停用胰岛素，全部改为口服药治疗。 04 T2DM患者有必要早期使用胰岛素吗？ 有报道显示，早期“胰岛素强化治疗”在短时间内确实有保护和恢复胰岛功能的作用，也受到很多专家学者推荐，但不应“神化”其效果。因为长期来看，这种获益并不明显。从患者长远控糖情况和胰岛功能状态来看，有无接受早期强化治疗，没有太大的差别。
总之，胰岛素对T2DM患者来说也是一大控糖利器，很多时候都是必不可少的。T2DM患者遇到感染、围手术期等应激状态，妊娠期/哺乳期或口服降糖药失效的情况下，或是血糖过高者，都需要接受胰岛素治疗，具体的治疗方案和持续时间应视个体情况不同而定。胰岛功能较好的患者，渡过特殊时期或血糖恢复平稳后，若口服降糖药能够有效控糖，可逐渐停用胰岛素。 杨金奎教授 杨金奎，教授，主任医师，博士研究生导师。首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科主任，内分泌与代谢病学系主任；北京市糖尿病研究所所长，北京市糖尿病防治办公室主任；糖尿病防治研究北京市重点实验室主任。重点开展糖尿病微血管病变的临床研究和胰岛功能与分子标记物的基础研究。主持国家重点研发项目1项，国家自然科学基金项目6项，北京市重大科技计划项目4项；发表SCI论文60余篇。 参考文献 1.贾伟平，陆菊明，纪立农，等. 中国2型糖尿病防治指南（2017版）. 中华糖尿病杂志, 2018, 10(1): 4-67. 2.American Diabetes Association. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Medical Care in Diabetes—2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S34–S45. https:///10.2337/dc19-S004 |
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