胡希恕医案100

​『医案』刘某，女，36岁，病案号76443。

初诊日期1965年3月9日：反复发作头痛5年，多于午后、疲劳、睡眠不足时发作，多次到医院査无所获，多谓“神经性头痛”，给镇静剂、止痛剂可暂时缓解而不能除根。近一月因前额痛明显。拍 X 线片诊断为鼻窦炎，用抗生素治疗无效而找中医治疗。近症：头痛多在前额，伴双眼胀痛、后颈紧胀感、头沉、背酸痛、咽干、易心烦，无鼻塞流涕，舌苔白根腻，脉沉细弦，左寸浮。与越婢加术半夏桔梗汤：

麻黄四钱，生姜三钱，炙甘草二钱，大枣四枚，生石膏一两半，苍术五钱，半夏四钱，桔梗三钱。

结果：上药服三剂，头痛减，服六剂头痛已。仍后颈紧，继服六剂，诸证已。

『分析』

一诊时病家的脉证表现：头痛多在前额，伴双眼胀痛、后颈紧胀感、头沉、背酸痛、咽干、易心烦，无鼻塞流涕，舌苔白根腻，脉沉细弦，左寸浮。

1、别六经

1）头痛、项紧、头沉、背酸痛——表证；

2）无厥、无明显恶寒、无虚象——排除少阴病，那就是太阳病；

3）脉不虚——排除太阳中风，那就是太阳伤寒，脉又是沉细弦的，可能有水湿；

3）咽干、心烦——看似少阳病，但没有往来寒热、没有胸胁满等，只能说明体内有热；

2、辨八纲

体表有寒、体内微热。

3、定方证

1）根据六经八纲，初步考虑使用越婢汤；

2）双目胀痛——类似于《金匮要略》所说的“目如脱状”，因此使用越婢加半夏汤；

3）头沉、背酸、苔腻、脉沉细弦——水毒为患，也就是水饮为主，没有小便不利，说明水湿是偏于体表的，因此添加苍术，不用茯苓。

综合而言，选择越婢加半夏汤加苍术。

胡老选择的是越婢汤加苍术、半夏、桔梗，加桔梗可能是因为咽干，但没有咽痛、肿大，似乎有些多余。

这个医案的分析其实有些勉强，因为越婢汤证常见的是热多、汗出，热证是比较明显的。对于越婢加术汤证，《金匮》上针对里水，《千金》上针对肉极，两证的外在表现有很大的差异，这个方证我还没完全把握，不牵强附会了。

4、药物的常用剂量及煎服方法

越婢汤：麻黄18克  石膏24克  炙甘草6克  生姜2片  大枣5枚（掰），六碗水泡四十分钟，煎至三碗，分三次温服。胡老使用石膏皆是大剂量，这个医案中使用了45克。

这个医案有一点需要注意——病家的头痛，多在“午后、疲劳、睡眠不足时发作”——这多是人体疲劳的时候，也就是属于虚证，但胡老的治疗完全没考虑其虚，并且疗效还很明显，这从侧面说明，中医的治疗还是根据当下的脉证情况，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。