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【病例介绍】 1969 年 11 月 29 日，一名既往健康的36岁男性因晕厥就诊。心电图显示二度房室传导阻滞 (Mobitz II) 伴右束支传导阻滞，心室率45次/分（图 1）。诊断为阿斯综合征，入院后服用长效异丙肾上腺素和强的松（ 40mg）。  图1. 患者心电图 患者在药物和临时起搏治疗19天后传导阻滞仍未恢复。1969 年 12 月 18 日，通过右侧颈外静脉植入了一个非可编程汞锌电池供电的单腔 Teletronics P6起搏器（第一台）（图 2）。3天后因为持续胸部刺激进行了电极重置，打开囊袋后，发现尼龙固定螺钉插的不够深，导致电池短路。清洁固定孔并用活塞润滑脂填充，然后重新插入电极，最后用硅酮密封剂覆盖。  图2. 患者植入与更换的10台起搏器。从左到右、从上到下。Teletronics P6 (1969), Teletronics P10 (1972 & 1974), Teletronics 120B (1976), Intermedics 223-01 (1980), 美敦力Mirel VL (1980), 美敦力Activatracx VVI (1986), 美敦力Legend 8416 (1995), 圣犹达Verity ADX 5156 (2008)，美敦力Azure SR (2021) （译者按）Teletronics P6是澳大利亚一家公司研发的，可以经静脉植入，不用开胸去心外膜起搏。Teletronics P6起搏器还不是密封型的，要到P8才真正实现密封。  图3. Teletronics P6起搏器 1972 年 2 月（第一台植入后2年2个月），起搏器电池耗尽了，更换为Teletronics P10（图 2）。 1974 年 9 月（第二台植入后2年7个月）再次出现电池耗尽，尝试手动拔除导线，但原电极与三尖瓣环黏连严重未成功，通过右侧颈内静脉再植入Teletronics PY3620/60 单极起搏导线和Teletronics P10起搏器（图 2）。 1976 年 3 月（第三台植入后1年6个月）电池耗尽，更换为Teletronics 120B起搏器（图 2) 。 1980 年 5 月上旬（第四台植入后4年2个月）电池耗尽更换成Intermedics 223-01起搏器（图 2 ）。 第四台起搏器更换后10天，患者出现心动过缓。心电图示心室停搏、室性心动过速和心室颤动。植入了临时起搏器，3天后从左侧颈外静脉植入了美敦力 BP 6962-65 双极起搏导线和可程控的美敦力 Mirel VL 起搏器（第五台植入后10天）（图 2）。位于右侧的Teletronics PY3620/60 电极无法手动拔出，包埋固定在右侧胸壁。 1986 年 8 月（第六台植入后6年3个月）门诊心电图提示起搏器不能夺获而进行急诊的电极植入和起搏器更换。通过左侧头静脉置入美敦力双极 4012 双极电极导线和美敦力 Activatrax 起搏器（图 2），这款起搏器是第一台市售的频率应答型起搏器。 1989 年 2 月（第六台更换后2年5个月），其中一根部分切除的右侧起搏电极侵蚀了胸壁肌肉，外科手术进行了修剪。随后出现慢性右侧囊袋感染，需要长期引流和药物治疗。 1995 年 6 月，在常规随访中检测到起搏器更换提示，美敦力Activitrax 更换为 美敦力Legend 8416（第七台更换后6年4个月）。 2008 年（第八台更换后13年）电池耗尽，更换为圣犹达Verity ADX 5156 起搏器。术中发现电极有明显的绝缘破裂，用接头套件进行了修复。 2021 年 10 月（第9台更换后13年）起搏器电池再次耗尽，考虑到电极已经使用了 36 年，决定电极也需要重置。右侧囊袋干燥后，通过右侧头静脉植入美敦力 5076 电极与美敦力 Azure 单腔起搏器（图4）。  图4. 2021年10月第10台起搏器植入后的胸片（体内5根电极） 【点评】 1958 年 10 月 8日，由 Rune Elmquist 开发的第一台可充电起搏器由 Ake Senning医生在瑞典植入，患者Arne Larsson 在随后的43 年里更换了22 台起搏器和 5 次电极重置。起搏器于 1961 年开始商业化，单次最长使用寿命的吉尼斯世界纪录为 37 年 281 天。 这例持续起搏了53 年的患者应该是目前为止报道最长的。半个多世纪植入 更换了10台起搏器和5次起搏电极，见证了大半部起搏器发展史，尽管体内残留了多根电极，经历了囊袋感染的折磨，但从36岁活到了89岁，这是科技创新带来的福利。我也有一位患者86岁时因三度房室传导阻滞反复晕厥而植入双腔起搏器，现在已经101岁了。 起搏器研发主要是随着电池、软件和硬件技术的进步而进步，现在已经迈入了无导线时代。但在起步阶段受到了严重的挑战，比如最初植入还需要开胸手术植入心外膜导线，常常还电不稳定；1958 年第一台完全植入体内的起搏器在术后 8 小时就失效了；围手术期死亡率高达 10%；起搏器故障很常见；Mercury-Zinc 电池供电的起搏器最多只能使用 24 个月；最初起搏器植入的患者1 年死亡率高达时为 20%。 1960 和 1970 年代的技术发展改善了上述状况，最重要的是引入了锂电池，大大延长了起搏器的使用寿命和可靠性。该患者在前 20 年因为电池突然耗尽或急性的电极故障进行了 11 次急性干预，而在后 33 年中仅进行了 3 次择期干预。  其实，除了技术进步，更需要感谢的是早期那些愿意尝试的患者，因为面临着巨大的不确定性。包括新近第一例猪心移植的患者，医学史应该铭记这些志愿者的名字！   作者简介 程震锋 浙江省湖州市中心医院 |
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