医院急剧扩张情势下针灸科室的困境与突围

陈少宗¹，潘卫星^1,2，景向红^1,3，方剑乔^1,4

（¹山东中医药大学针灸研究院；²美国霍华德休斯医学院珍妮亚研究院；³中国中医科学院针灸研究所；⁴浙江中医药大学第三临床医学院）

改革开放以来，各地的医院建设也迎来了大发展，迅速的规模扩张既满足了科室精细分化所需要的环境条件，在整体上也极大提升了医疗机构的服务能力。但在医院急剧扩张的情势下，针灸科却在很长的一段时间里遭遇了阵地萎缩的尴尬，而且直到目前都未能有效破除这种尴尬，究其原因，既与以病分科造成的优势病种分流有关，也在于其“简便验廉”对经济效益贡献度偏低而被忽视。总体来看，针灸疗法治疗病种的广泛性、有效性、安全性、经济性未能很好地得到挖掘，医院针灸科该如何走出困境值得认真思考，特别是针灸疗法被欧美等180多个国家和地区广泛应用的背景下，更需要认真探究造成针灸科阵地在医院萎缩的原因，并寻找突破困境的路径和方法。

1  当前的困境

1.1  以病分科的精细化趋势与针灸科阵地的萎缩

针灸科阵地的萎缩包括3种情况，一是接诊的病种减少；二是专业人员不足；三是综合性医院针灸科与中医科或康复科合并而失去独立性。这3种情况有时互为因果，在不同的医院各有不同的表现，但都是针灸科服务能力的弱化。

以病分科的精细化既是综合性医院近几十年来的一种发展趋势，也是综合性医院科室建设的特征之一。如山东中医药大学附属医院在20世纪80年代初只有11个临床科室，而目前已经发展到了52个临床科室，仅仅是骨科领域就由原来的1个科室分化成了骨质疏松症门诊、脊柱骨科、创伤骨科、显微骨科、小儿骨科、关节骨科、微创骨科、运动损伤骨科8个不同方向的科室。医院科室的这种精细分化无论是在综合性的中医院还是综合性的西医院，都呈现出一种无法扭转的趋势，而这种精细分化的趋势与以医院为中心、以专科医疗和高新技术为主要手段的医疗服务模式密切相关。医院临床科室的精细分化有合理的一面，但也存在一定的弊端，有时容易造成只见树木不见森林的局限情况，而整合医学或系统医学的兴起正是由临床医学精细化分科弊端所引发的一种反向反应。以病分科的精细化极大压缩了针灸科的服务范围。针灸疗法治疗的疾病范围并不局限于某个系统或某个部位，而是涉及到全身的各个器官系统，原本属于针灸科服务的适宜病种，在精细化分科不断强化的背景下，逐步被分流到了以高新技术为支撑的专病专科，这一客观趋势与社会公众对针灸疗法认知度的下降，以及分诊护士对针灸疗法认知度的模糊等原因相互叠加，进一步降低了针灸科的服务机会。关于针灸科阵地的萎缩，中国针灸学会2016年发布的《针灸发展2030纲要》中曾明确指出了这一问题的存在。

1.2  “简便验廉”的特点与针灸科的边缘化

不知从何时起，“简便验廉”成为中医针灸疗法的一个代名词，并在改革开放的很长一段时间里不断被强化、标榜。在20世纪的计划经济时期，不但商品匮乏，医疗卫生服务同样短缺，“简便验廉”的中医针灸疗法在那个特别的年代发挥了特有的作用，并在改革开放之后迅速传向了欧美发达国家。但遗憾的是，计划经济时期的“简便验廉”特色与商品经济大潮并不合拍，“简便”被认为技术含量不高，“廉”则不能为医院的经济效益做更多的贡献，“效验性”在追求经济效益的大环境下已微不足道，也不是商品经济大潮关心的核心问题，所以医院的针灸科建设被逐步边缘化也就在所难免。针灸领域无论是硬件条件的改善，还是人才队伍的培养，与以所谓高新技术为支撑的专病专科的建设投入完全没有可比性。“简便验廉”对患者而言好处较多，但对于市场环境下的医疗机构并无期望的经济价值。追求经济规模大环境下的医疗机构的管理者都有清晰的选择，可以说针灸技术的“简便验廉”特点在医疗机构变相追逐经济效益的大趋势下成为了发展中医事业的“枷锁”。对经济效益贡献更大的高新技术受到各医院的追捧，而对经济效益贡献偏少的“廉价”针灸技术往往不被重视乃至被抛弃，阵地萎缩也就势在必然了。

仍以山东中医药大学附属医院为例，其在20世纪80年代初有11个临床科室、300多张床位，针灸科是其中的1个独立科室，有20余张床位，约占全部床位的6.7%。目前该院已发展到了52个临床科室2600余张床位，而针灸科床位数量不足40张，仅占全部床位的1.5%左右。在科室的投入建设方面，针灸科的建设经费同样无法与其他科室相提并论。纵向看有发展，横向看则萎缩，这种情势并非个案，而是具有普遍性。造成这样的差距有多种原因，其中针灸科的经济贡献度偏低是重要原因之一，而在历史上针灸疗法的收费标准偏低，同样是影响针灸科经济贡献度的直接原因之一。令人鼓舞的是，伴随着药品零差价、中医药诊疗技术适度提价这一国家政策的出台，近几年来针灸专业队伍及针灸科的境况开始有了显著改善，有的针灸科甚至成为医院的核心科室之一，山东省枣庄市驿城区中医院就是一个典型的例子，该院作为一个二级甲等中医院，有500张床位，针灸科的床位则有200张，2020年针灸科的收入是2400万，占全院1.3亿收入的18.5%。

1.3  学科地位不够高与针灸科独立性的弱化

近几十年来，兴起了对医疗机构的等级评审活动，在西医综合性医院的等级评审中，关于二级医院的临床科室设置，要求至少有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，对于中医科、针灸科的独立设置没有硬性要求。关于三级医院的临床科室设置，要求至少有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科，对于针灸科的独立设置也没有硬性要求。但在改革开放以前，几乎所有的县区及以上的综合性西医院都设有独立的针灸科，从山东省济南市域的情况看，山东大学齐鲁医院、山东省立医院、山东省千佛山医院、济南市中心医院、济南军区总医院等大型综合性西医院，在20世纪80年代以前都无一例外设有独立的针灸科，但经过40余年的发展，只有山东大学齐鲁医院还保留着独立的针灸科，其他几家医院要么将针灸科合并到了中医科，要么合并到了康复科，针灸科的独立性被极大弱化了。个别原来设有独立针灸科的市级医院甚至完全没有了针灸科。在综合性西医院等级评审活动中，硬性要求设置的中医学、康复学均为一级学科，而针灸学并不具有这样的学科地位，针灸学虽为中医学下的二级学科，但针灸疗法却是康复的重要手段，似乎针灸科成为中医科或康复科的附属部分理所应当。

2  针灸疗法的优势与定位

2.1  广泛治疗多种疼痛性疾病

疼痛涉及临床各科的疾病，而且发生率很高。据统计，慢性疼痛在美国和欧洲地区的发病率为12%~25%，而在中低收入国家的发病率则高达34%~41%。2017年全球疼痛指数报告显示，91%的中国人经历过身体疼痛，34%的人每周经历身体疼痛。由于疼痛是一个全球性问题，所以世界卫生组织（WHO）在2000年就提出慢性疼痛是一类疾病，从2004年开始，国际疼痛学会将每年10月的第三个星期一设立为“世界镇痛日”。

止痛药是西医治疗疼痛的常规手段，但容易造成药物服用过量或药物成瘾。美国阿片类止痛药物滥用与成瘾危机日益严重，对美国民众的健康造成了严重的影响，也给美国的经济造成了巨大的损失。2015年美国滥用止痛药死亡33 000人（平均每天死亡91人），2016年则增加到64 000人（平均每天死亡175人）。

针灸疗法对于头面、颈、胸、腹、腰、下肢等部位的多种疼痛性疾病有较好的治疗作用，且没有止痛类药物的不良反应。WHO从1979年首次向世界推广针灸适宜病种43种之后，2002年又将针灸疗法适宜病种再次进行了扩展，将针灸适宜病种认定为113种，其中与疼痛有关的疾病占据了大半。而在美国，鉴于止痛药滥用造成巨大危害，2016年美国食品药品监督管理局（FDA）指示美国国家科学院、国家工程院和国家医科院成立应对阿片类药物危机联合委员会，对阿片类药物危机的应对策略进行研究。2017年5月，FDA发布缓释长效阿片类药物处方者的教育蓝图草案，其中明确提到西医师要了解针灸是一种有效治疗疼痛的非药物疗法。的确，在美国和欧洲，60%以上求助针灸治疗的病种即是与疼痛有关的疾病。研究表明，《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）2010年发表的7篇针灸文献都与疼痛有关；国外针灸治疗的疾病中，头痛、颈肩痛、腰背痛、膝关节性关节炎、脑血管病、手术后疼痛、纤维肌痛综合征、三叉神经痛、慢性肌筋膜痛、颞下颌关节紊乱综合征、绝经期和女性更年期状态、妊娠恶阻、哮喘、耳鸣、戒断综合征、肿瘤放疗后不良反应等是针灸治疗的主要病种，其中疼痛类疾病占据了大部分。

但令人遗憾的是，疼痛科并未成为针灸医师的主要阵地之一，而是成了麻醉科医生的阵地。首要原因是，卫生部在2007年曾下发一个通知，即“卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加'疼痛科’诊疗科目的通知”（卫医发〔2007〕227号），该通知明确指出“开展'疼痛科’诊疗科目诊疗服务的医疗机构应有具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师”。很明显，以麻醉科为基础成立疼痛科最符合“卫医发〔2007〕227号”的通知精神，而针灸科并没有列入治疗痛症的优势科室之内。次要原因是，过去一段时间内，针灸科在多数医院的地位下降。

但随着临床实践的深入，麻醉药或镇痛药物在疼痛性疾病治疗中的不良反应受到广泛关注，同时作为绿色疗法的针灸疗法在疼痛性疾病治疗中的积极作用也日趋受到认可。山东省千佛山医院（山东第一医科大学附属医院）、潍坊市高新区人民医院都将针灸科与疼痛科以不同的形式合并在一起，也从一个侧面反映了针灸治疗疼痛性疾病的优势逐渐受到关注。总之，“疼痛科并未成为针灸医师的主要阵地之一，而是成了麻醉科医生的阵地”，这一现状的形成，可以说更多的还是基于政策方面的原因，而目前针灸疗法在治疗疼痛性疾病中的作用日趋受到广泛关注，则是针灸疗法自身优势和学术的回归。

2.2  广泛治疗临床各科多种疾病

WHO推荐的针灸疗法适宜病种涉及范围十分广泛，分布于头面到下肢、躯体到内脏的各个器官系统。2002年，WHO在《针灸临床研究报告的回顾与分析》（Acupuncture：Review and Analysis of Reports on Controlled Clinical Trial）的第三部分详细分析了针灸治疗病症的范围及疗效，根据证据的强弱分为4级，也就是根据疗效分为4类，其中有较好疗效的Ⅰ类病症36种，即通过大量临床随机对照试验（RCT）已经证明运用针灸疗法能够取得较好疗效的疾病、症状；有一定疗效的Ⅱ类病症61种，即通过临床RCT已初步证明运用针灸疗法能够取得一定疗效的疾病、症状，但仍需进一步的深入研究；Ⅲ类病症9种，其他治疗方法没有明显疗效，但个别针灸RCT报告有效，值得试用针灸疗法的疾病、症状；Ⅳ类病症7种，其他治疗方法没有明显疗效，但有现代医学诊疗条件保驾护航的前提下，可以尝试使用针灸疗法的疾病、症状。Ⅰ类、Ⅱ类疗效比较肯定的97种病症涉及人体的各个器官系统，包括肿瘤科、五官科、神经系统、消化系统、呼吸系统、心血管系统、泌尿生殖系统、免疫及运动系统、妇科及精神心理等疾病种类。

2.3  适合亚健康调理与保健

治疗疾病无疑是医院的核心业务，这一业务既往的典型特征是“被动应战”，即“等待症状”或“等待疾病的发生”，这是主流医学诊疗模式的特点之一。这种“被动应战”的治疗模式无助于疾病的预防，而且造成了效率低下、医疗费用的不断攀升，正如WHO所指出的“对于医院和亚专科化的过度重视已成为卫生服务效率低下和不平等的主要源头”。

克服“被动应战”治疗模式缺点的重要方式就是做到治未病，除了传统的未病先防和既病防变之外，还包含“亚健康的调节”，即控制“亚健康”的转归，通过干预阻断其向临床疾病方向的发展。现代医学对于以“发生率高；无器质性病变，无确定病因或病因不明；属功能性改变，无病理改变；一组繁杂的临床症状”为特点的亚健康状态的定义则凸显出理论认识上的困惑和不足。因此，应对的有效对策和手段相当有限。相反地，针灸疗法（包括各种形式的穴位干预方法）从理论到方法均有独特优势。

针灸调节作用具有三大特征，即双向良性调节、饱和调节、多靶点调节，而双向良性调节作用是针灸疗法最基本的特征。针灸双向良性调节作用有3种不同的表现形式：①可以治疗同一器官系统中不同性质疾病，或能够调节同一器官系统不同性质的状态；②能够调节同一种疾病过程中不同功能或作用相反的生物活性物质的水平；③能够对同一种器官或同一系统在不同时间内的不同状态进行调节。针灸疗法的这些特点，非常适合于亚健康的调节，所以在保健预防中有积极意义。

3  政策引导与困境突破

3.1  针灸技术走出针灸科是针灸疗法突破困境的重要途径

在以病分科的大趋势下，必须改变传统针灸科坐等患者上门的服务模式，让针灸技术走出针灸科，向其他科室渗透，这是逆转自身阵地萎缩的有效办法。在具体操作层面，包括3种方式，一是积极邀请针灸科人员参与会诊；二是不同的专业科室增加针灸的专业人员，或针灸科的人员进驻相关科室；三是不同专业科室的业务人员学习必要的针灸疗法。

3.2  制定针灸技术的合理收费标准是保持针灸科健康发展的重要举措

针灸技术收费不但价格低，而且相关标准欠合理，按照针灸穴位的数量或按照针灸部位的多少进行收费，这种政策具有诱导过度针灸治疗的可能性，潜在的危害巨大。所以，修改、制定针灸技术的合理收费标准对于针灸疗法的健康推广具有积极意义。

3.3  针灸学科升级为一级学科是促进针灸科健康发展的重要条件

在西医综合性医院的等级评审中，关于临床科室硬性设置的中医学属于一级学科，而针灸学目前还属于中医学下设的二级学科，但针灸学的理论体系与中医药物疗法的理论体系有很大区别，在国际上的地位和影响也不在一个层次，因此将针灸学科升为一级学科有其客观的学术基础和形势需要。

3.4  规范推广针灸疗法在社区的使用是发挥针灸疗法特色与优势的重要方向

社区的医疗服务难以做到以病分科，而是需要全科化服务，这一需求特征十分符合针灸疗法自身的作用特点和规律，所以针灸疗法在社区医疗的需求中具有极为广阔的空间。

3.5  政策保障是关键

无论是针灸技术的全科化，还是针灸技术收费标准的调整，抑或针灸学科升为一级学科，或者推广针灸疗法在社区的使用，都需要强有力的政策保障。是否具有合理配套的政策保障或政策引导是能否有效推动针灸疗法发挥自身优势的关键。无论是经济角度，还是综合考核角度，只要具有相应的积极政策，针灸技术的特色与优势就能够得到充分的发挥，而这类关键政策的制定、落实情况又与不同层面的管理者的专业认知有一定关系。

总之，针灸疗法在防病治病中的积极作用不应被忽视，如何在新的形势下发挥针灸疗法的特色和优势，既需要针灸人自身的学术努力，包括发展现代针灸学、提升针灸疗法防治疾病的效果和科学原理的探索，也需要针灸人对于外部环境条件的积极争取、主动调适。

来源：陈少宗,潘卫星,景向红,方剑乔.医院急剧扩张情势下针灸科室的困境与突围[J].中国针灸,2022,42(01):8-12.