肱骨外上髁炎，怎么治疗最好？

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• 肱骨外上髁炎也称为“网球肘”，是一种非常常见的疾病，主要影响中年患者。

• 发病机制尚不清楚，但似乎是局部肌腱病变、痛觉改变和运动障碍的组合。

• 通常是临床诊断，但一些患者可能会受益于特定鉴别诊断的额外影像学检查。

• 该病有 12 至 18 个月的自限性病程，但在某些患者中，症状可能持续存在且难以治疗。大多数患者通过非手术治疗和活动调整获得良好预后。对于有难治性症状的患者，可手术治疗。

本文目录

01

肱骨外上髁炎是什么？肘外侧疼痛 肌腱退行性改变

02

如何诊断肱骨外上髁炎？症状 体征 影像学检查

03

如何治疗？非手术及手术治疗，各种方法图文详解

一

肱骨外上髁炎是什么？

肱骨外上髁炎（LE）或网球肘常用来描述一组以肘关节外侧疼痛为主要表现的临床疾患。

根据Kraushaar 和 Nirshl 对病变组织的研究，肱骨外上髁炎是以退行性变化为特征的肌腱变性。另外，这种病变主要发生在桡侧腕短伸肌(ECRB) 的肌腱起点处 (100%)，桡侧腕长伸肌 (ECRL)下表面、伸指总肌(EDC)前缘(35%)也可涉及。

Kraushaar 和 Nirshl报道的肌腱变性过程被分为四个阶段：

• 阶段1：

  无病理改变的肌腱炎，仅出现急性炎症反应，通过适当干预措施能完全恢复。

• 阶段2：

  开始在组织病理中出现成纤维细胞集中、血管增生、胶原蛋白混乱，即“血管成纤维细胞增生”，逐渐侵入正常肌腱纤维组织，导致肌腱变性。这是患者接受治疗的最常见的阶段。

• 阶段3：

  持续的病理改变导致肌腱结构局部或完全的破坏。

• 阶段4：

  除了阶段2或阶段3的损伤特点，还伴有其他改变，如纤维化、散乱胶原组织的软基质钙化以及硬骨质的钙化。

肱骨外上髁炎不仅与网球、羽毛球、乒乓球运动员有关，也更多的与繁重而单一的长期劳动方式有关，包括程序员、木匠、屠夫、纺织工人、经常使用重锤工作者以及经常与人握手的人。

二

如何诊断肱骨外上髁炎？

主要依据临床表现诊断，包括相关病史、查体结果，可能还需要超声得出的确定性结果。患者通常表示疼痛局限于内/外上髁、持续数周至数月，并且会在运动或工作中定期进行重复性腕部动作。查体可见腕伸肌群的起点存在局部压痛，且腕部被动完全屈曲时加重。超声可显示肌腱增厚、部分撕裂及新生血管。

临床特点

常隐袭起病，疼痛位于外上髁上半部骨面的前方或内侧（图1），腕关节背伸可诱发疼痛，疼痛可延伸肌群放射；患者常感腕关节力弱，持物困难。疼痛通常由手腕和手指伸肌和旋后肌抵抗阻力收缩产生。如果在肘部保持屈曲的情况下伸肌受到压力，疼痛会略微减轻。

图1 最大压痛部位的位置可能有助于确定进一步临床检查和/或影像的诊断。

诊断肱骨外上髁炎的常特殊试验包括：抬椅试验、Cozen 试验、 Mill 试验、Thomsen试验。

抬椅试验（The chair试验）

嘱患者伸肘，肩前屈60°，双手举一椅子（约3.5kg）。完成此动作困难并出现肘外侧疼痛提示网球肘。

前臂伸肌张力试验（Cozen试验）

屈曲肘关节，尽量将前臂旋前，然后伸肘，如肱骨外上髁出现疼痛基本上可诊断为网球肘。

前臂伸肌牵拉试验（Mills试验）

尽量伸直肘关节，前臂旋前，手握拳掌屈，网球肘时肱骨外上髁可出现疼痛。

Thomsen试验

嘱患者紧握拳背伸腕关节、伸肘，当患者背伸腕关节时检查者用力抵抗并使之掌屈，肱骨外上髁出现疼痛时多提示网球肘。

辅助检查

当无法根据体格检查和病史明确临床症状时，可能需要进行影像诊断。虽然 X 片通常为阴性结果，但在揭示骨骼疾病方面可以获得有用的信息，例如关节病、骨软骨缺损、游离体和 ECRB 起源的钙化。

超声是诊断LE一种有效、无创且相对具有成本效益的成像方法。超声可发现多种征象有助于识别外上髁区域的肌腱的退行性变化，包括骨骼不规则、钙化沉积、增厚、变薄和受影响肌腱或关节囊的撕裂。此外，还可以通过超声检测新生血管。如果这些发现均未检测到，则可以排除。

与超声相比，MRI 可以更好地观察外上髁的完整解剖结构，主要发现包括肌腱和关节囊异常增厚的迹象以及常见伸肌起点内的信号强度增加。MRI 还可以识别 ECRB 的部分或全层撕裂，这会影响手术治疗的需要，并有助于术前计划。

右肘的冠状 T-2 加权 MRI 图像显示外上髁伸肌插入损伤。

鉴别诊断

很多疾病可导致肘外侧疼痛，包括神经根型颈椎病、肩周炎、桡管综合征、肘管综合征、肘关节后外侧不稳、炎症性关节炎、肌筋膜痛综合征等。

三

如何治疗肱骨外上髁炎？

治疗目标和原则

控制疼痛、保持运动、提高握力和耐力、恢复正常功能和控制症状恶化。

阶段1抗炎药物配合康复治疗，避免剧烈及过度活动；

阶段2受累肌腱小于1/2时可采取保守治疗，促进愈合，也可进行手术治疗彻底消除症状；

阶段3~4保守治疗无效，需手术治疗。

非手术治疗

【休息】

休息、改变或避免痛苦的活动通常会导致症状缓解。

【支具】

使用反力支具可以通过按压前臂伸肌，然后抑制和分散受累ECRB起源的压力（图2），从而减轻疼痛、促进其自我修复。RCT表明，与安慰剂组相比，使用反力支具可以在 2-12 周内显着降低疼痛的频率和严重程度，并在 26 周时改善肘部功能。除了反力支具外，腕部支具可以限制腕部伸展和 ECRB 肌腱的活动，从而使受伤的肌腱愈合。

图2 反力支具。

【物理治疗】

物理治疗是另一种选择。一些研究报告了拉伸和加强物理治疗方案的良好结果，其结果比休息和短期随访中减少活动更有利。基本原则是将肌腱增加负荷到尽可能接近其极限但不超过极限的位置。Day JM等人报道了治疗肘外侧肌腱病的综合康复方法，强调肩胛肌、腕伸肌锻炼计划和关节松动术。

（1）肩胛骨稳定加强

肩胛骨稳定的主要肌群是前锯肌/前肌群和中下斜方肌/后肌群，因此肩胛前部和后部的训练是分开进行的。第一阶段的神经肌肉训练，第二阶段的抗阻力训练(轻至中等负荷)，第三阶段的抗阻力训练(中至重负荷)。

肩胛肌强化第一阶段：神经肌肉训练

• 靶点：前锯肌和中/下斜方肌的无阻力或等长激活

• 运动负荷：每天最多做3组，每组 10 次，每天做

• 目标：以正确头部姿势，从休息中立姿势，将肩胛骨内收/胸骨抬高分开 20 次

• 注意事项：避免症状加重和不适当的肌肉替代

肩胛肌强化第二阶段：抗阻力训练(轻至中等负荷)

• 靶点：前锯肌和中/下斜方肌群的抗阻练习

• 运动负荷：1~10 磅，每天最多3组,每组10次，隔一天做

• 目标：①用10磅进行单臂划船，重复20次，没有疼痛、替代或增加症状；②用10磅进行单臂推（打），从腰到肩重复1次。

• 注意事项：当患者在发病后 24 小时内不再出现肌肉酸痛或疼痛不增加>1级时，增加阻力。

肩胛肌强化第三阶段抗阻力训练(中至重负荷)

• 靶点：前锯肌和中/下斜方肌群的高级抗阻练习

• 运动负荷：拉长杠杆臂 5-10磅。每隔一天做3组，每组10次。

• 目标：可独立进行高级强化家庭康复训练，无疼痛、替代或增加症状

• 注意事项：在使用更长的杠杆臂进行第三阶段练习时，通常需要暂时降低阻力

（2）手腕/肘部强化

手腕和肘部力量的主要肌肉群是腕伸肌和桡侧偏肌以及肘屈肌和伸肌。第一阶段的神经肌肉训练，第二阶段的抗阻力训练(轻至中等负荷/短力臂)，第三阶段的抗阻力训练(中至重负荷/长力臂)。

腕部强化训练第一阶段：活动范围/神经肌肉训练。

• 靶点：腕部肌肉组织的无阻力或等长激活

• 运动负荷：每天最多3组，每组10次，每天做

• 目标：无痛地进行关节主动活动和等长手腕伸展

• 注意事项：避免症状加重

腕部强化训练第二阶段：抗阻力训练(轻至中等负荷)

• 靶点：肘部和腕部肌肉组织的抗阻练习

• 运动负荷：1~5磅，每天最多3组，每组10次，隔一天做

• 目标：5 磅的同心/偏心手腕伸展（肘部弯曲），重复20次，没有替代或增加症状

• 注意事项：当患者在发病后 24 小时内不再出现肌肉酸痛或疼痛不增加>1级时，增加阻力。

腕部强化训练第三阶段：抗阻力训练(中至重负荷)

• 靶点：肘部和腕部肌肉组织的高级抗阻练习，包括进阶练习

• 运动负荷：拉长杠杆臂，每天最多3组，每组 10 次，隔一天做

• 目标：可独立进行高级强化家庭康复训练，无疼痛、替代或增加症状

• 注意事项：在使用更长的杠杆臂进行第三阶段练习时，通常需要暂时降低阻力

（3）关节松动技术

关节松动技术可刺激机械感受器和本体感受器，以提供短期疼痛缓解和增加握力。

肘关节松动技术要点

• 靶点：尺骨/桡骨在肱骨上的横向滑动进行动态关节松动

• 负荷：重复1次，每次6‐10次，每周3次，共4周

• 目标：减轻疼痛，增强对运动进展的耐受性

• 注意事项：对于较激惹的症状，使用较低级别的松动技术

【非甾体抗炎药】

非甾体抗炎药(NSAID) 可用于短期缓解症状，口服和局部非甾体抗炎药之间没有明显区别。

【封闭疗法】

激素注射通常用于治疗 LE，可能有助于控制局部炎症反应和疼痛调节。激素注射似乎在4周时优于非甾体抗炎药，但在后期没有观察到差异。在所有情况下都应避免注射激素，除非要求短期内有良好的效果（例如职业网球运动员在赛季中期），因为大多数患者在没有皮质类固醇的情况下会有所改善，并且在没有激素注射的情况下可以获得更好的长期效果。应告知患者潜在的副作用，包括皮肤颜色变化、脂肪萎缩和肌肉萎缩。

【自体血液注射】

自体血液注射被认为通过刺激炎症反应起作用，炎症反应将带来促进愈合的必要营养。最近报告了短期的良好结果；然而，在长期随访中没有发现益处，并且仅建议在其他治疗方式失败的顽固病例中使用它。

【富血小板血浆注射】

PRP含有高浓度的生长因子，理论上可以促进肌腱愈合。一般技术包括患者血液提取、离心和将血浆重新注入外上髁。已经报告了良好的结果。然而，PRP 和全血注射之间没有差异。

【经皮射频热疗】

射频电极在超声引导下经皮引入，激活时会产生热损伤，从而诱导显微切开术并去除所有病理组织。已经报道了良好的结果，并且没有观察到肌腱体积的减少。

【体外冲击波疗法】

体外冲击波疗法(ECSW) 已被提议作为非手术治疗的替代方案。作用机制尚不完全清楚。特定频率的声波发生器直接作用于 ECRB 肌腱的覆盖皮肤上。尚未证明它比其他治疗方式更有益。

【针灸】

针灸在短期随访中显示出良好的效果。然而，长期结果仍不清楚。

【肉毒杆菌毒素注射】

肉毒杆菌素通过减少肌肉张力起作用。减少 ECRB 插入点的张力可能有利于缓解疼痛，目前获得良好的短期结果，但尚未就其使用达成共识，其效果可能取决于技术、操作者和剂量。

手术治疗

在经过良好的保守治疗后出现持续疼痛和残疾的患者是临床重新评估的候选者，并且可能需要手术治疗。包括开放、经皮和关节镜方法。

【开放手术】

开放手术的基本原理包括清除 ECRB 的血管纤维化组织，包括或没有后肌腱修复。文献中提出了多种开放手术的变体，包括关节内修改的伸肌松解术、伸肌筋膜切开术、总伸肌腱的 VY 滑动、外上髁去神经、肘肌转移的上髁切除术和 ECRB 的延长。基本上，ECRB插入是通过肘部外侧的标准纵向切口进行的。然后可以分离插入物，纵向分开其纤维，或者可以清创肌腱组织（图 3）。清创后，肌腱的其余部分可以修复、延长或不修复，并且可以进行上髁钻孔或剥离以出血、刺激组织愈合。

图3 右肱骨外上髁炎患者接受开放手术。已经进行了 ECRB 的清创，并且通过关节囊缺损可以看到关节内。在典型病损清创后，可以附加外上髁钻孔和伸肌重建。

治疗肱骨外上髁炎的最佳手术技术尚无共识，缺乏支持或否定特定技术的证据。作为一个潜在的缺点，过度松解可能会导致肘关节横向不稳定。使用不同的开放手术报告了长期良好的结果。

【经皮手术】

经皮手术入路主要用于在外上髁松解总伸肌腱起点（图4）。经皮手术可在患者清醒的治疗室内进行，但通常不能进行清创后的重建。该技术比较安全、可靠且有效。

图4 虚线表示共同伸肌起点的切口。(A) 外上髁，(B) 肘肌，(C) 尺侧腕伸肌，(D) 指伸肌，(E) 桡侧腕短伸肌。

【关节镜手术】

近年来，关节镜下治疗 LE 越来越受欢迎，因为具有快速恢复工作的优势以及解决关节内病变的能力。它通过后外侧和前内侧观察入口以及前外侧操作入口进行（图5a,b）。

图5 右肱骨外上髁炎患者接受关节镜检查的临床照片。a) 在关节的上外侧观察到关节囊损伤。b) 在锚钉的帮助下对伸肌进行清创和重建后，关节囊缺损已得到修复。

清创和重建是可行的且安全的，但它比开放手术花费的时间略长，并且如果清创向后延伸超过上髁中心，则存在潜在损伤桡神经和外侧副韧带的风险。使用这种技术已经报告了良好到极好的长期结果。术后通常建议至少3个月内避免加重活动。办公室工人可以立即返回工作岗位，鼓励体力劳动者在4周后返工。

参考文献

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[6]Uptodate肘部肌腱病(网球肘和高尔夫球肘)专题

[7]书名：骨科临床检查法（第2版）作者：裴福兴 屠重棋出版社：人民卫生出版社出版时间：2019/4/1