太阳病篇附方试解

附方殷师教案之篇末，常举隅附方数首，以供拓展延伸，悬而不解，颇有国画“留白”之感。侍诊多时，愚留意诸附方，亦堪常用，故今尽试解之。诠才末学，斗胆续貂，若于“留白”处“抹黑”，还望殷师海涵。

开表散寒

五积散（唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》）：

治五痨七伤，凡被伤头痛，伤风发寒，姜煎二钱，仍入葱白，食后热服。苍术、桔梗各二十两、枳壳、陈皮各六两、芍药、白芷、川芎、川归、甘草、肉桂、茯苓、半夏（汤泡）各三两、厚朴、干姜各四两、麻黄（去根节）六两。上除枳壳、桂两件外，余细锉，用慢火炒，令色变摊冷，入枳壳、桂令匀，每服三钱。水一盏，姜三片，煎至半盏热服。

此方首见于《仙授理伤续断秘方》，又因《太平惠民和剂局方》收载，治述更为详备，而广为传用：调中顺气，除风冷，化痰饮。治脾胃宿冷，腹胁胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心；或外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进；及妇人血气不调，心腹撮痛，经候不调，或闭不通，并宜服之。白芷 川芎 甘草（炙） 茯苓（去皮） 当归（去芦） 肉桂（去粗皮） 芍药 半夏（汤洗七次，各三两） 陈皮（去白） 枳壳（去瓤，炒） 麻黄（去根、节，各六两） 苍术（米泔浸，去皮，二十四两） 干姜（爁，四两） 桔梗（去芦头，十二两） 厚朴（去粗皮，四两）。上除肉桂、枳壳二味别为粗末外，一十三味同为粗末，慢火炒令色转，摊冷，次入桂、枳壳末令匀。每服三钱，水一盏半，入生姜三片，煎至一中盏，去滓，稍热服。如冷气奔冲，心、胁、脐、腹胀满刺痛，反胃呕吐，泄利清谷，及痃癖症瘕，膀胱小肠气痛，即入煨生姜三片、盐少许同煎；如伤寒时疫，头痛体疼，恶风发热，项背强痛，入葱白三寸、豉七粒同煎；若但觉恶寒，或身不甚热，肢体拘急，或手足厥冷，即入炒茱萸七粒、盐少许同煎；如寒热不调，咳嗽喘满，入枣煎服；妇人难产，入醋一合同煎服之；并不拘时候。

五积者，寒积、痰积、食积、气积、血积也。寒积，则“头目昏痛，肩背拘急，冷气奔冲”；痰积，则“胸膈停痰，肢体怠惰，呕逆恶心”；食积，则“饮食不进，反胃呕吐，泄利清谷”；气积，则“心腹痞闷，腹胁胀痛，肠腑气痛”；血积，则“心腹撮痛，经候不调，或闭不通”。五积朋比，其患淆乱，或痛、或痞、或呕、或利，不胜枚举，然以六经解之，则其要一也。

寒积，是太阳本气过盛为病；痰积、食积，因太阴中气失健而生。《素问·血气形志篇》曰：“夫人之常数，太阳常多血少气，…太阴常多气少血。”气血两积，则太阳多气，太阴多血，皆乖其常数。太阳主表，太阴主里，五积并作于二经，则表里诸症蜂起。

积者，实也。而太阳太阴本气，无非寒湿两端。是证因二经受本气盛实所束，故当散寒祛湿，使冰解壤分，以复太阳太阴主开之能，是为本方正治。

麻黄、肉桂、芍药、炙甘草，寓麻桂各半汤之意，散太阳之寒。合干姜一味，温太阴里气，合白芷一味（都梁丸），解阳明表邪，二药太阴阳明兼顾，并祛表里痼冷沉寒。上药合用，共除内外之寒积。若太阳表寒偏重，随加生姜、葱、豉以解表；若寒入三阴，则添吴萸，以盐为引，导入下焦。是为变通活法。

半夏、茯苓、陈皮、苍术、厚朴、炙甘草，乃二陈汤合平胃散，慓悍雄烈，气贯长虹，直指太阴湿土。二陈汤燥痰湿、健脾胃，则食积、痰积旋化；平胃散行气滞、消痞满，气积亦豁然荡涤。其中苍术用量甚巨（二十四两），颇可瞩目。金·张洁古谓苍术“除上湿，发汗功最大”（《医学启源·卷之下·用药备旨·药类法象·湿化成》）盖取其雄烈之气，在里燥湿，于外发汗，开太阴太阳之功，非苍术莫属。

桔梗、枳壳，乃气药佳偶，辅甘草一味，则是《类证活人书》桔梗枳壳汤：“桔梗、枳壳，行气下膈。”（宋·朱翼中），《仁斋直指方论》亦载此汤“治诸气，痞结满闷。”（宋·杨登父）。桔、枳同用，于诸多名方中屡见（如败毒散、杏苏散、血府逐瘀汤等），皆取其升降有功。桔梗舟楫之药，扶摇直上，枳壳顺气开膈，畅势下行，是以一起一落，斡旋中焦枢机，匡陈皮、厚朴消痞导滞，则气积可除。

川芎、芍药、当归，乃四物汤去甘寒养阴之地黄。盖血积已成，补血则如养寇，不可妄添蛇足，故方中去之。或曰：“芍药亦可补阴”，愚以为取其缓急止痛之功，临证当用赤芍，以活血偏重。或曰：“当归亦可补血”，愚以为当归乃血中之气药，味辛温而能散，临证可取归尾，令气血两行。川芎上行头目，下行血海，无处不达，通治诸般气滞血积。故三药合用于方中，可治“妇人血气不调，心腹撮痛，经候不调，或闭不通”，用治血积，其理昭然。

增减法中，与醋同煎，临证可参（“妇人难产，入醋一合同煎服之”一句）。盖女子以厥阴肝木为先天，酸者肝之本味，而醋得酸味尤多，可补木气而敛金气（木酸收而金辛散），或能监制诸药过辛过散之弊。然此方行气活血之力甚烈，大开子门交骨，难产之时，孟浪用药，恐有伤胎殒命之险。窃以为此方之于难产，不甚妥当。

此方融麻桂、二陈、平胃、桔枳、四物等众方于一炉，消五积、除寒湿、行气血于一役，是一方中有诸法门也。历代诸家皆赞誉而化用之，分出生熟料之别，诸药生用则偏解表，炒熟则偏温里，于诸妇科、儿科、外科、杂症方书中散见，证治颇多：

“治寒伤肾经，腰痛不可俯仰”（宋·严子礼《严氏济生方·腰痛门》）；

“治寒证麻痹（五痹门）；风湿流注，两脚酸疼（脚气门）；小儿中寒腹痛，手足厥冷，寒颤口噤晕闷，口吐涎，不能啼哭（小儿门）；治体虚冷，膀胱小肠气作，痛不可忍（疝门）”（明·董宿《奇效良方》）

“治太阴伤寒，脾胃不和；及有积聚腹痛。”（宋·陈言《三因极一病证方论》）

“治风寒湿毒客于经络。致筋挛骨痛。或脚腰酸疼。或身重痛拘急。”（明·汪机《外科理例》）

虽名目繁复，“寒湿盛”三字足概病机矣。

然纵观全方，总以辛散温燥为基，难免耗气伤血之弊。故后世亦不乏谇诟者，如清·费伯雄云：“此方不过发表温中耳，而药味繁多，通治五积，岂有一人之身，五积咸备，而尚能有活者乎？若其人只有一积，或多则二积，岂可以五积并治者治之乎？ ”（《医方论·表里之剂》）亦有谓：“方中以苍术为君，麻黄为臣，厚朴、枳壳为佐，虽有芍药、当归之补血，仅及苍术三分之一。且方中言妇人血气不调，心腹撮痛，闭而不行，并宜服之。何不思产后之妇，有何实耶！血气未充，似难发汗，借曰推陈致新，药性温和，岂可借用麻黄之散，附以苍术、枳壳？虚而又虚，祸不旋踵矣！ ”（清·佚名《资生集·产戒·产后戒服五积散论》）或因《局方》定为成药之后，下工不知变通，随取随用，而为戕害，故出此谏，以省后贤。

诸贤方论中，当以清·汪苓友之说最为中肯：“故海藏云：'始知用之非一途也。然惟知活法者其择之。’则知其方不轻用，且不可溷用矣。” （《中寒论辨证广注·附后贤治中寒方论变法·海藏五积散论》）言之中的，吾侪应师其意，而不泥其方。若落“五积”之窠臼，则是医者之“积”矣。

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