【原】中医师承医案分享15痹症

​温补三阴、散寒通滞法治痹证

韩某，女，46岁。11月22日初诊。

主诉：膝关节及背部疼痛4年余，加重1年，伴头痛10年。

初诊：4年前不明原因出现膝关节及背部疼痛，遇冷加重，到某西医院被诊断为“类风湿性关节炎”。给予止痛药治疗，症状暂时缓解。曾多方求医，进行中西药治疗效果欠佳，后经人介绍遂来诊。就诊时膝关节及背部疼痛，头痛，口干，畏食生冷。舌质淡，苔白，脉弦数。

中医辨证：痹证（肝脾肾功能失调）。

西医诊断：类风湿性关节炎。

治法：温补三阴，散寒通滞。

处方：当归四逆汤加减。

当归15g，通草15g，细辛3g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，茯苓20g，党参15g，附子6g，干姜12g，黄芪30g，炙麻黄6g。6剂，水煎服。医嘱：避风寒，勿过劳，畅情志。

二诊：11月28日。服上药，疼痛加剧，自觉口干，头昏。舌质淡，苔薄黄，脉弦数。上方加黄芩12g、知母15g。10剂，水煎服。

三诊：12月8日。服上药，诸症大减，现受凉后头痛时发，伴四肢及腰部酸困。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。上方去茯苓、党参，桂枝20、干姜20g、加羌活20g、防风10g、白术10g、苍术10g、川芎30g、开麻6g、白芍10g。续服30剂。

四诊：1月10日。服上药，疼痛明显减轻，发作次数减少，现受凉后时发头痛（微痛）。舌质淡，苔薄白，脉弦缓。嘱上方不变，续服60剂。

五诊：3月11日。服上方病情稳定，疼痛全部消失，自述身穿单薄衣服验证无复发。舌质淡，苔白，脉弦细。上方去升麻、柴胡、白术，炙麻黄加至12g、炙甘草加至15g、附子加至15g，加茯苓30g、党参15g、土鳖虫15g。10剂，水煎服。

感悟：类风湿性关节炎属于中医“痹证”范畴。本案辨证应注意两点：一是患者背痛头痛，为风寒湿之邪客背部经脉，经气不畅，血脉凝滞，不通则痛，血藏于肝，经脉不通则肝木不达。二是诸痛遇冷加重，为素体阳气不足，无以温经通脉。如《济生方·痹篇》曰：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”说明痹证的病因病机是正虚复感受外邪。正虚主要责之于肾阳不足，致风寒湿邪内伤，并深侵督脉，气血凝滞不通，且肝虚生风、脾虚生湿、肾虚生寒，肝脾肾功能失调，又可导致风寒湿邪内生，故肝脾肾功能失调是引起本病的根本原因。治宜温补三阴，温经通脉。方选当归四逆汤加减。当归入肝，能温能疏，为补血要药；桂枝入肝，温通血脉，芍药入肝，养血和营，两药合用助当归共奏养血疏肝之功。附子、党参、茯苓、炙甘草温补脾肾，健脾益气。麻黄附子细辛合通脉四逆汤，温肾壮阳，通脉止痛。九味羌活汤祛风，胜湿，止痛。柴胡、黄芩、知母以防肝郁化热。芍药、土鳖虫益阴和营，活血通脉，与桂枝相伍，内疏厥阴，调和营卫；甘草既可补中健脾，又可调和诸药。如此相伍则邪祛正复，营卫调和，血脉通利，关节灵活，而疼痛自除。