痹证的辨证分型证治

天堂鹤 一品医堂 2022-03-13 20:10

痹证的辨证分型

邪实型

①寒湿证：“ 湿家身烦疼，可与麻黄加术汤。发其汗为宜，慎不可以火攻之。"这是寒湿侵袭人体肺卫肌表的证候。病位在表，因寒性收引，湿性重着，所以患者以恶寒发热、无汗、身重、骨节疼痛为主症。“ 病历节不可屈伸、疼痛，乌头汤主之。"与麻黄加术汤证相比，此条病位在里，为寒湿留滞关节，气血运行不畅，经脉痹阻所致，以关节的剧烈疼痛为主要症状。而寒湿痹阻经脉则用黄芪桂枝五物汤，温阳行痹。

②风湿证：

“ 病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。"这是风湿之邪相协侵袭人体肺卫肌表，病位在表，因风为阳邪，善行数变，与湿邪相合易化热，所以患者出现身疼，发热之症状。“ 诸肢节疼痛、身体魁赢、脚肿如脱、头眩短气、温温欲吐、桂枝芍药知母汤主之。’’此为患者感受风湿之邪流于筋骨、关节，痹阻经络气血，且日久化热伤阴所致。病位在里，患者以肢节疼痛肿大、消瘦、短气呕恶、目眩、脚肿如脱为主要症状。

③热痹证：“ 温疟……骨节疼烦，……白虎加桂枝汤主之“ ，为内热表寒，寒伏于筋脉，故骨节疼痛，治以白虎汤清热，桂枝解肌和营卫。后世多用本方治疗风湿热痹，故把它归于热痹的范畴。

正虚型

①卫气虚证：用防己黄芪汤，益气固表除湿，“ 风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之"。风湿在表，未用药而汗已出，此乃卫气已虚，皮毛不固。

②卫阳虚证：用桂枝附子汤，温经助阳，祛风除湿，“ 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之” 。若服后见“ 大便坚，小便自利"而身痛仍在，是风邪渐去，湿气仍存。故去桂加白术，即白术附子汤。此为外邪客表，而患者表阳虚，无力祛邪外出而致。

③表里阳虚证：用甘草附子汤，证见“ 风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。"表阳虚卫外不固则汗出，恶风不欲去衣；里阳虚则小便不利，身微肿，短气。为表里阳气俱虚，风寒湿邪俱盛的证候。

④肾阳虚证：虚劳腰痛，为肾阳不足，命门火衰，治以肾气丸。意在微微生火，温而不燥，滋而不腻。此阴中求阳，是仲景温肾法的一大特色，开温补肾阳之先河。

⑤脾虚证：“ 虚劳……四肢酸痛……小建中汤主之” 。虚劳病，阴损及阳，或阳损及阴，终则阴阳两虚，气血虚衰，四肢失于濡养而疼痛，治以温脾健中的小建中汤。

痹证的治法

1.利尿渗湿

“ 湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便’’。湿痹以“ 关节疼痛而烦，脉沉而细"为主证，初起有发热恶寒等症，如湿痹日久不愈，湿邪亦可入里伤及脾胃阳气而生内湿，或素有脾胃内湿之证而又患湿痹，皆可兼见“ 小便不利，大便反快” 之症。湿痹病邪在肌肉关节应发汗祛湿；湿痹兼内湿较盛时“ 当利其小便” ，小便得利，则里湿去，阳气通，湿痹除，即“ 通阳不在温，而在利小便"之意，可用五苓散，麻杏苡甘汤。这也是顺从因势利导的思想，对病位在下在里者使湿从小便而去。

2.微汗除湿

风湿在表采用微汗法是因势利导的典型代表。“ 风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也?盖发其汗，汗大出'者，但风气去，湿去在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。’’风湿病的治法应为“ 法当汗出而解"，即发汗解表，祛风除湿，使邪从外出。但汗后病仍不愈，其原因有二：一为汗不如法，大发其汗使风去湿存；二为外界湿盛不利于湿邪消散。而正确的发汗方法是“ 微微似欲出汗"，即微发其汗，因风为阳邪，其性轻扬开泄，易于表散；湿为阴邪，其性濡滞，难以速去。今大发其汗，则风邪虽除而湿邪仍留滞不去，不仅不能愈病，而且可耗伤卫阳。如微发其汗，则顺应了湿邪的致病特点使阳气充斥于肌腠表里之间，缓缓蒸发，则营卫通畅，风湿之邪尽去。麻黄加术汤，麻黄杏仁薏苡甘草汤就是微汗法的代表方。麻黄加术汤方中麻黄汤得术，则虽发汗但不致过汗，术得麻黄汤，则能行表里之湿。麻杏苡甘汤方中麻黄仅用半两配杏仁微汗解表，宣散风湿。

3.宣肺祛湿

肺不主宣是湿邪所伤之一因，而感受湿邪愈使肺气失宣降，故仲景治湿不但用麻，杏内服宣肺达表开上启下，而且又为“ 湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦者"创“ 纳药鼻中"从外治内之法。究其病机，身疼发热，面黄而喘是肺不主宣，营卫郁滞；头痛痹塞为肺不主宣，清阳不展，其窍不利；烦是阳被湿郁使然。仲景取此法以刺激鼻粘膜，令其人作嚏通气，水随嚏出，窍通肺宣，其湿自除。至于所纳药物，尤氏《心典》认为“ 如瓜蒂散之属，使黄水出则寒湿去而愈，不必服药以伤其和也。’ ’由此可见，上述三法，一使湿邪由小便而下，一使湿邪自汗孔而散，一使湿邪从鼻窍而出。

4.健脾胜湿

脾虚生内湿，内湿唤外湿，脾健则湿除。《素问· 阴阳应象大论》日：“ 治病必求于本"。故仲景治湿推重健脾，因脾主运化既是后天之本，又是生湿之源。观《金匮》本篇治湿家身烦疼之麻黄加术汤，治风湿在肌腠之防己黄芪汤，治风湿相搏真阳不足之白术附子汤及甘草附子汤，均用白术可知。此外，治风湿身疼之麻杏苡甘汤中的薏苡，也有补脾作用。至于甘草，大枣亦是其治湿常用之辅助补脾药。

①温阳祛风湿

“ 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。"“ 风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。” 两条原文论述风湿兼阳虚的证治。前者论述风湿在表兼卫表阳虚的证治。后者论述风湿兼表里阳气俱虚的证治。桂枝附子汤方中以桂枝与附子相配，温经助阳，散寒祛风化湿；炙甘草、生姜、大枣和卫益表，共凑温经助阳，祛风化湿之功。甘草附子汤方中的桂枝、白术、附子、炙甘草齐取温经助阳，祛风除湿散寒之效。风湿病多为阳虚之人，久患风湿病又易耗伤阳气，故温阳祛风湿法在治风湿病中颇为常用。

5.温中祛寒湿

“ 肾着"即寒湿痹着于腰部所致，因腰为肾之外腑，故名“ 肾着” 。本病多起于劳动汗出之后，腰部感受寒湿，阳气痹着不行，故腰部有冷痛，沉重感。因病在躯体下部，虽属下焦但内脏尚无病变，故口不渴，小便自利，饮食如常，故治法上不必温肾，只需使其经之寒去湿除，则肾着可愈。治以温中散寒，健脾除湿，方用肾着汤。方中重用干姜配甘草，以温中散寒，茯苓配白术以健脾除湿。

6.补肾法

“ 虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。” 肾脏阴阳俱虚，腰失所养，故腰痛。治以补肾。八味肾气丸方中之附子，桂枝补肾助阳，鼓舞肾气；干地黄，山药、山茱萸、泽泻、牡丹皮、茯苓、滋养肾阴，共凑调补肾中阴阳之功。肾脏得补，则腰痛诸症可愈。

7补气养血

“ 血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。"血痹病是因气血不足，感受风邪，血行阻滞引起，以肢体麻木不仁，严重者可有轻度疼痛为主证的疾病。但风湿病者患病日久，耗气损血，或禀赋不足，气血两虚，也可见到肢体局部麻木不仁，故可用黄芪桂枝五物汤。方中黄芪补益在表之卫气；芍药养血和营；桂枝解肌祛风通阳。“ 风湿、脉浮、身重、汗出恶风者、防己黄芪汤主之。” 本条文论述风湿表虚证的证治。防己黄芪汤方中黄芪益气固表；白术、防己益气、除风湿；甘草、生姜、大枣调和营卫。“ 虚劳诸不足，风气百疾，薯 蓣丸主之。" 虚劳诸不足"指阴阳气血皆不足。“ 风气百疾” 指感受外邪所引起的多种疾病，包括头痛、头眩、肢痛、麻木等。治以补气养血、调和营卫、疏风散邪。方中药味众多，针对性强。薯蓣合四君子汤补气；阿胶合四物汤养血；防风、桂枝等祛风散寒。后世治风先治血的理论，实源于此。

8.祛风寒湿

“ 诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。” 本条原文论述风湿历节的证治。证由感受风湿之邪引起，日久化热伤阴而成，除原文所述症状外，应有发热。治法为祛风除湿，温经散寒，兼滋阴清热。桂枝芍药知母汤方中麻黄、桂枝祛风通阳；附子温经散寒止痛；白术、防风除湿祛风；知母、芍药养阴清热；生姜祛风和胃止呕；甘草和胃调中。风湿历节是临床上最为常见的风湿病，与类风湿性关节炎相似。“ 病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。"本条原文论述寒湿历节的证治。证由感受寒湿之邪痹阻关节而成，故治以温经散寒，除湿止痛。乌头汤方中麻黄祛风发汗寒痹；乌头温经散寒止痛；芍药，甘草缓急止痛；黄芪固表除湿。用乌头汤治疗寒湿型风湿病，疗效显著。