【作者】邬志敏 李志钊 何泓 【作者单位】510150 广州医科大学附属第三医院妇产科(邬志敏、何泓),影像(李志钊) 患者38岁,孕2产1,因“停经17+5周,发现盆腔包块3 d”。患者近2周偶有腹胀,无腹痛,否认排尿困难等不适,孕期定期进行产前检查,未见明显异常,2018年11月23日外院常规产检行胎儿超声检查提示:宫内单活胎,子宫前上方见一巨大无回声包块,大小约176 mm×142 mm,内透声可。2018年11月23日外院就诊,诊断:妊娠合并巨大卵巢囊肿,考虑病情复杂于2018年11月26日由外院转入广州医科大学附属第三医院住院治疗。入院诊断:(1)妊娠合并巨大盆腔包块查因;(2)孕2产1孕18+1周单活胎;(3)瘢痕子宫。 既往体健,否认特殊病史及家庭遗传病史;2011年行子宫下段剖宫产术,娩一男婴,出生体重3400 g,体健。 入院体格检查:腹部膨隆,耻骨联合上可见一横型长约12 cm瘢痕,可触及一包块如孕7个月大小,活动欠佳,囊性,无压痛、反跳痛及肌紧张,叩诊呈实音,无移动性浊音,双侧肾区无叩击痛。产科检查:腹围 92 cm,因包块影响宫底触摸不清,胎心未闻及。妇科检查:外阴已婚未产式,阴道畅,可见少许分泌物,无异味,宫颈表面光滑,子宫大小不清,盆腹腔可触及一如孕28周大小的包块,活动欠佳,囊性,无压痛。查血常规:白细胞 11.29×109/L,中性粒细胞总数 8.93×109/L,红细胞 3.15×1012/L,血红蛋白 101 g/L;尿常规:颜色清,比重 1.015,pH 6.5,潜血(-),蛋白(+),葡萄糖(-),酮体(-),红细胞 3个/μl,白细胞 10个/μl;凝血常规、肝肾功能均未见明显异常,泌尿系超声提示:双侧肾盂分离,双侧输尿管上段扩张,中下段显示不清;8 mm(左侧)、9 mm(右侧);盆腔巨大囊性包块,膀胱于解剖位置难以观察(结合病史,疑似包块即为膀胱)。中晚孕III级超声提示:孕19+周单活胎,妊娠合并尿潴留,宫体前方巨大囊性回声,疑似与尿道相通,膀胱大小202 mm×200 mm×199 mm。盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)平扫+增强提示:子宫前方巨大囊性灶,拟明显扩张膀胱并尿潴留,子宫增大如孕19周余,单胎,纵产式,头先露;双侧输尿管上段及双肾轻度积水扩张。见图1。 患者于2018年11月27日 11时开始出现尿失禁症状,尿量少但无法自控,考虑为妊娠期尿潴留。请泌尿外科会诊,建议留置导尿,同时予预防感染、安胎(黄体酮40 mg肌内注射,1次/d)等对症支持治疗。予以留置导尿,1次/6 h间歇性开放导尿管,27日11:30至28日05:30导出淡黄色尿液量约4000 ml,尿液清亮。12月1日复查胎儿超声:孕19+周单活胎,原盆腹腔包块消失。12月3日拔除导尿管后复查泌尿系彩色超声:排尿后膀胱容量约605 ml,尿潴留声像,双肾积水,双肾血流未见明显异常,双侧输尿管上段扩张,中下段显示不清,膀胱超声检查未见异常,考虑膀胱功能暂未恢复,继续予留置导尿管1周,12月4日出院。出院诊断:(1)妊娠合并急性尿潴留;(2)孕2产1,孕19+周单活胎;(3)瘢痕子宫。2018年12月10日门诊拔除导尿管,复查胎儿及泌尿系超声未见明显异常。随访:产前检查未见明显异常,2019年4月25日剖宫产分娩一女婴,出生体重3300 g。 ☆ 讨 论 ☆ 急性尿潴留常见于老年男性,女性不常见,妊娠期少见[1]。因为孕妇相对年轻,妊娠期尿潴留很少见,常常被忽视,然而妊娠期尿潴留可能导致严重后果,如急性肾衰竭、自然流产、终身膀胱功能障碍和膀胱破裂[2-3]。因此对于确保正常妊娠和避免潜在并发症,早期诊断和治疗妊娠期急性尿潴留十分重要。既往文献报道妊娠期急性尿潴留属于自限性疾病,并且需要进行间歇导尿或短期留置导尿管。但是,在某些情况下需要更多积极的干预措施,如手法复位或手术探查等。 1. 妊娠期急性尿潴留的病因 常见原因有生理性因素(增大的子宫压迫膀胱和尿道、孕激素的影响)和非生理性因素(子宫后倾、子宫平滑肌瘤、子宫肌瘤嵌顿等)[2,4]。本例患者为高龄妊娠,孕早期有使用孕激素保胎的病史,活动少,精神紧张,都增加了急性尿潴留的发生机会。急性尿潴留可以发生在妊娠期的任何时段,但最常见于妊娠10~16周[5]。 2. 妊娠期急性尿潴留的临床表现 急性尿潴留发病突然,膀胱内充满尿液不能排出,胀痛难忍,辗转不安,有时可从尿道溢出部分尿液,但不能减轻下腹部疼痛;查体时耻骨联合上区域可见到半球形膨胀的膀胱,用手按压有明显尿意,叩诊为实音,超声检查可以明确诊断[6-7]。本例患者发病突然,近2周偶有腹胀,无腹痛,否认排尿困难等不适,查体腹部膨隆,如孕7个月大小的包块,活动欠佳,囊性,无压痛、反跳痛、肌紧张,叩诊呈实音,无移动性浊音,胎心率未闻及。本例患者与文献报道基本相符,不同之处在于患者无腹痛,关于妊娠合并急性尿潴留的患者没有腹痛表现有待大样本病例统计。 3. 妊娠期急性尿潴留的诊断 诊断依据特征性的体格检查和典型的影像学表现。本例患者体格检查表现为膀胱膨隆,胎心听诊困难,超声检查所见的子宫前上方巨大透声均匀的包块,有经验的超声医生会考虑尿潴留可能,并且可以通过包块与尿道的关系判断为膨隆的膀胱位于子宫前方[8]。此种情况下MRI有助于鉴别诊断,尤其对于孕中晚期出现的急性尿潴留,MRI具有多维成像功能和更大的视野窗,在显示子宫与周围肠管、血管、膀胱组织对比性方面更有优越性[9]。 4. 本病例误诊原因分析 (1)妊娠中期合并急性尿潴留临床上少见,未引起初诊医生的足够重视。 (2)询问病史不详细,查体不细致。患者为中孕期,子宫增大,妇科检查不满意,影响进一步探查来源,且患者2周来有腹胀感,无排尿、排便困难等相关症状,仅根据超声检查结果考虑盆腔巨大卵巢囊肿临床依据不充分。患者既往健康,且规律产检,妊娠13周前腹部超声均未提示有卵巢囊肿,包块为短期内出现并迅速增大,应仔细分析包块产生的原因,并考虑急性尿潴留的可能。 (3)超声检查误诊的可能。超声检查在妊娠期对于膀胱占位、子宫肌瘤及子宫肌瘤嵌顿等都有很高的诊断价值,患者在当地医院初诊的超声医生临床经验欠缺,提出错误的超声诊断,转上级医院复查超声时提出正确的诊断意见。从该病例获得的启示是当中期妊娠患者出现腹胀,超声检查发现腹部囊性包块时,应注意是否另有膀胱图像,不要轻易做出“盆腔包块”的诊断,以减少对临床医生的误导。 总之,妊娠急性尿潴留病例少见,常为多因素导致,对母胎可造成严重危害,早期诊断及处理至关重要。对待此类患者应详细询问病史,观察病情,全面检查,不忽略细节,结合相关辅助检查,系统分析病情,进行诊断和处理,切忌盲目依靠辅助检查,忽略临床症状和体格检查。 本文引用: 邬志敏, 李志钊, 何泓. 妊娠期急性尿潴留误诊为卵巢巨大囊肿一例[J/CD]. 中华产科急救电子杂志, 2019,8(3): 191-192. |
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