经方医话 | 黄煌教授：大小建中汤合用治疗虚寒便秘

        T女，28岁。身高160cm，体重40 kg。2022年1月26日初诊 ：便秘1年余。期间因不完全肠梗阻反复发作，先后5次住院，每次灌肠通便为主。曾服汤药、艾灸、食疗后症状改善不明显或反复，若服大黄或番泻叶会加重腹痛。大便日1~3行，量少，解不尽，只要一天不排便则腹痛腹胀加重。发作时腹部能见肠型，时有较大咕噜声，有喜欢甜食。入睡困难，多梦。月经失调。2021-05-13肠镜：结肠粘膜瘢痕形成，慢性结肠炎。其人消瘦，脸黄手黄，脉搏86/min，腹部平软，可见肠型，胃内振水音。处方大建中汤合小建中汤：川椒10干姜10党参20麦芽糖50（冲）桂枝10肉桂5白芍30炙甘草15红枣30，15剂，症减隔天服。

        2022年2月9日复诊：大便次数增多，排便不硬了（便干转湿润），腹痛缓解，服药期间仅发1次。体重有增，食欲转好，“总想吃东西”。舌淡，上腹振水音。处方除原方外，另用外台茯苓饮加桂枝甘草方，两方隔日交替服。

        本案处方是大建中汤与小建中汤的合方。两方都是主治腹痛的经方。大建中汤适用于心腹大寒痛，方用蜀椒二合、干姜四两、人参二两、胶饴一升，主治“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”（十）小建中汤适用于虚劳腹痛，其方即桂枝汤倍用芍药，加饴糖，主治“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。先与小建中汤，”（100）“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥”（六） “妇人腹中痛”。（二十二） 两者均能治疗腹痛，但其方证各有特点。大建中汤证是腹痛剧烈有物攻冲；小建中汤证是腹中拘急绵绵而痛。大建中汤证多呕吐不能进食，小建中汤证进食不受影响。大建中汤舌苔多白滑，小建中汤多脸色黄瘦。大建中汤以驱寒为主，小建中汤以理虚为主。不过，临床上虚寒腹痛多，于是两方同用的机会多。

        本案患者以便秘为主诉，但不大便就有腹胀腹痛，而按腹痛识证，其发作时有腹部鼓包现象，这与大建中汤证相符。患者消瘦、面黄，特别是手掌黄无血色，且喜甜食，与小建中汤证相符。方证相应，大小建中汤并投，效果满意。（2022年3月10日星期四）