【原】中医师承医案分享58便血

​疏利肝胆、和胃止血法治便血

祝某，男，31岁。4月27日初诊。

主诉：间断性黑便1年。

初诊：1年前无明显诱因逐渐出现上腹部疼痛、胀满，纳差，疼痛无规律性，食后及空腹、夜间均可发生。医院做胃镜检查：提示糜烂出血性胃炎。病人常服丽珠得乐、甲氰咪胍、洛赛克、香砂养胃丸、吗丁啉片等，症状可稍减。1年来曾先后5次出现黑便，无呕血、烧心、反酸等。现症：黑便，上腹部疼痛、胀满，纳差，疼痛无规律性，食后及空腹、夜间均可发生。形体消瘦，面色萎黄。胃脘部有压痛。舌淡红，苔微腻，脉沉弦。胃镜提示：糜烂出血性胃炎。大便潜血（+）。

中医辨证：①血证（便血）；②胃痛（肝胃不和）。

西医诊断：糜烂出血性胃炎。

治法：疏利肝胆，和胃止血。

处方：柴胡桂枝鳖甲汤合黄土汤加减。

柴胡20g，黄芩15g，半夏15g，鳖甲15g，桂枝10g，白术15g，附子10g，阿胶15g，生地15g，炙甘草10g，赤石脂10g。3剂，水煎服。医嘱：忌酒、辛辣刺激。

二诊：4月30日。患者服药后上腹部疼痛有所减轻，纳少，腹胀，大便色深黄。舌淡红，苔黄腻，脉弦数。上方加焦三仙各15g。6剂，水煎服。

三诊：5月7日。上方又服6剂，病人上腹疼痛消失，胀满也有所减轻，纳食增加，大便色黄。舌淡红，苔白，脉弦。复查大便潜血（-）。上方去焦三仙，加鸡内金15g。3剂，水煎服。

四诊：5月14日。病人目前精神尚可，上腹疼痛、胀满均消失，食欲正常，大便色黄，时感乏力，余无不适。舌淡红，苔薄白，脉沉弦。上方去鸡内金，加黄芪30g、当归10g，以益气养血。6剂，水煎服。

感悟：此例病人主要表现为胃脘痛，既往常常按单纯性胃炎治疗效果不佳，反复发作加重，并且出现胃黏膜渗血，故大便潜血阳性。根据舌脉表现及反复治疗的病史，应该把思路放开。饮食水谷的受纳与消化固然是脾胃功能的直接体现，但脾的升清与胃的降浊须依赖肝胆的疏泄条达，若肝郁胆热横逆犯胃则土壅木郁。黄元御在《四圣心源》中指出：柴胡桂枝鳖甲汤治胃胆上逆、痛在心胸者。木生于水而长于土，土气调和则木气条达。木气郁遏则贼乘中土，土湿不运而升降滞塞，故致上腹胃脘不和而疼痛不适。治宜疏木达郁，培土渗湿，消滞和中。方中柴胡、桂枝、鳖甲、白芍、黄芩入肝胆疏木达郁；茯苓、甘草入脾胃培土渗湿；其中半夏、鳖甲合用，散结行滞，和中降逆；配伍黄土汤温补脾肾，养血补肝，是温阳止血的代表方，为仲景治疗三阴病的代表性方剂。诸药相伍，使木气条达，肝能藏血，脾土运转，脾能摄血，肝胃调和，滞消郁散。如此寒温并用，消补兼施，气血充盛，可使胃之黏膜修复而出血自止。