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作者：宁波一院 宗建平 临床医疗中，解除患者的痛苦，让患者康复，是医疗的最基本目的。 在各种痛苦中，疼痛感受最直接，虽然它可能是表面现象，但对患者来说，是实实在在的；剧烈的疼痛，会引发造成心理学和精神学上问题，严重还摧残人的意志。所以止痛，也是很重要的一种帮助患者解困的重要手段。 人类很早就意识到止痛的作用，近代不断创新的止痛手段，为患者带来福音。但往往人们会忽视它的另一面，如果止痛不适当，会让患者付出沉重的代价，甚至让生命坠入危险的深渊。 比如，医师或公众大多比较了解的腹部疼痛，是不能随便使用止痛药的，止痛药会掩盖病情，如果并发了腹膜炎，容易造成延误诊断等，后果严重。 诸如此类的案件和警醒屡见不鲜，相关专业的报道和科普也是老生常谈。前不久在中毒与急救医学资讯公众号,发了一篇《肩痛后一周死亡：医师提醒不要忽视心梗的十大疼痛部》,在浙江急诊公众号《急诊医师值班日志》中也写过多篇，例如，因为牙痛，随意止痛的大教授，差点猝死，例如腹痛止痛引起猝死，等等。殷鉴不远，这些血淋淋的教训无一不在向我们宣告适当止痛的重要性。止痛非同儿戏，稍有不慎，可能就会差之毫厘，失之千里。近期的一例病例再一次给我们敲响了警钟。 近期我们遇到的一例病例,因为车祸多处骨折，术后出院回家。后来因为疼痛，用了止痛药物，差点让患者生命坠入深谷。 男性，28岁，因为车祸，发现“腰2椎体骨折、左侧耻骨上下支骨折、骶骨左侧骨折”，行“腰椎骨折切开复位内固定术”。经过顺利，约一周后，出院回家康复治疗。  出院后第九天，吃完晚饭卧在床上休息，患者感到右下胸外侧，出现比较剧列的疼痛，清楚记得发作时间，正好是晚七点刚过。家属虽然是医务人员，但还是不放心，电话询问手术医师，医师觉得没有大问题，可能是创伤或手术所致，先口服止痛片止痛。 到了第二天，患者觉得有点胸闷气促，并且出现右肩部疼痛，咳嗽较明显等，就到手术医院去就诊，拍了一张胸部CT,报告：“右下肺炎”，面积还不小，用了一点抗生素，疼痛好转，就回家。   但始料未及的是，这个疼痛好转，恰是疾病加重的表现。 到了第三天早上，患者咯出了鲜红色的血，这下慌了，急忙到医院急诊再次就诊，这时才想起，可能是一种非常危险疾病所致。 紧急做了肺血管造影，发现右肺动脉主干有大块栓塞，让家里人吓出一身冷汗，好险啊，胸痛、气促和咯血，这一切都是肺栓塞所致，如果胸痛当天，服用了止痛药，出现猝死怎么办，想想极其后悔，吓出一身冷汗。  因为当地医院是专科医院，转来我科住院治疗。 整个病情过程，并不复杂，但临床医学无小事，有太多值得我们思考的细节，也觉得非常有必要将相关知识，介绍给公众。 近年来，肺栓塞引起猝死的病例频频发生，例，长时间坐火车、汽车和飞机后，长时间不活动后，突然出现胸痛气促等等。 本例中，先有多发创伤，又经过了手术，出现疼痛，极易被误以为创伤或手术的一种表现。 你可能会问，那对多发创伤或手术后的疼痛，如何去早期识别出现肺栓塞可能？ 是的，这一点很重要。 我们再重复学习一下前面的病史：出院后第九天，吃完晚饭卧在床上休息，感到右下胸外侧较剧烈疼痛，患者清楚记得发作时间，正好是晚七点刚过。 这一点告诉我们什么，隐喻什么？告诉我们，出院后前九天没有胸痛，患者时间记得越清，说明起病的时间越精准，换言之，是突然起的病，患者不可能告诉你，我是突然起病的，只能如上所述，去读懂这种起病方式意味着什么，这需要我们医务人员去感悟。 我这里要特别强调一点：突然起病绝大多数是危险的！这种起病方式，往往是血管腔道堵塞或破裂所致，大多是致命或非常危险的，除肺栓塞外，还有急性心肌梗塞、夹层动脉瘤、肠系膜动脉栓塞或脑血管意外、宫外孕、消化道穿孔（胃、肠或食道穿孔等）等等。再强调一遍，突然起病的表现，绝大多数都是非常危险的！ 对于这样的疼痛绝对不能随便用止痛药！！！ 我在上面也谈到，患者胸痛好转不一定是好事，要知道，壁层胸膜有感觉神经，当胸膜有少量积液渗出时，脏层胸膜与壁层胸膜有摩擦时，才会有痛。当积液增加时，摩擦反而减少，疼痛就会减轻，事后前后CT证实了这一点。 那么还有哪些疼痛不能随便用止痛药，避免因止痛而致命？ 患者出现任何疼痛，在诊断还没有明确时，不能随便用止痛药。 对临床医师来说，对各种疼痛，拒绝电话或微信咨询。因没有亲自看过患者，这是极不负责的，也是违法的，医师法要求我们必须亲自看过患者才下结论！ 那么这位患者的肩部疼痛怎么解释?能用止痛药吗？ 回答是明确的，不能随便用，特别是对于突然出现的肩痛，而局部又没有红肿的，一定要当心是放射性疼痛！ 肩痛引起的教训还不够多吗？《急诊医师值班日志》第5期和277期都是两肩疼痛起病（出血刺激膈肌中心部位，所以是双侧的，有一特点，平卧后加重），最后是宫外孕惹的祸；另外还有腹部少量出血，例脾破裂早期引起类似的双肩疼痛，这些都差点要了患者的命。 至于本例患者为什么会引起肩痛，而且是单侧的右肩痛，只要你仔细阅读胸部CT图像，病灶在右肺下部，这样的病灶，就会刺激右侧横膈的中心部位，这个部位的神经是颈三，颈四脊神经支配，当膈肌中心部位受到刺激，也就刺激了这二条神经，就会出现右肩部疼痛。 最后，我必须再强调一下：对于突然出现的疼痛，绝大多数是危险的信号，一定要认真甄别；对于诊断不明的任何疼痛，同样一定要小心，万万不可随便用止痛药！不可以通过电话或微信，随便下结论，更不能根据隔空咨询的结果，随便用药。 我们必须要有清醒的认识：止痛，是为了解除患者的痛苦，而不是致命！
审核：昕亚 |
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