主任，跟腱断裂没有及时治疗，怎么办呀？

急性跟腱断裂未经治疗 4 ～ 6 周即演变为陈旧性跟腱断裂（又可称慢性跟腱断裂），该怎么诊断治疗呢？

延迟就诊原因

患者为什么没有接受及时正规的治疗呢？可能有以下几个原因：

①有时，跟腱断裂时患者并未注意到响声，认为损伤并不严重；

②随着时间的推移，肿胀和疼痛逐渐消退；

③漏诊与误诊，未经仔细查体和辅助检查时，常会误诊为肌肉拉伤或韧带损伤；

④在某些情况下，保守治疗时会出现持续性的疼痛、虚弱和功能障碍。

如何诊断？

1、病史采集：

诊断陈旧性跟腱断裂并不困难。首先应做完整的病史采集，除了明确的损伤史外，药物使用也应详细询问，如氟喹诺酮类抗生素、肾素血管紧张素 II 受体拮抗剂使用史等。

2、体格检查：

体格检查方面，小腿挤压试验是可靠的诊断方法。小腿挤压试验（汤普森试验）是在病人俯卧，脚离开检查台的情况下进行的。

小腿挤压试验  图源：DOI: 10.1177/1071100717709570

如果跟腱完好无损，当检查人员挤压小腿时，踝关节会发生跖屈。如果跟腱断裂，脚踝将保持静止或轻微跖屈。通过胫骨后肌、拇长屈肌、趾长屈肌和腓骨肌的作用，主动跖屈是可能的，但是力量很小。

注意：急性跟腱断裂后常见的可触及的间隙在陈旧性损伤中并不总是存在，肌腱末端之间的缝隙会被纤维组织填满。

3、辅助检查：

辅助检查方面，踝关节侧位片常可用来排查撕脱骨折或跟腱钙化。超声是一种经济有效的成像方法，因为它与组织病理学改变有很好的相关性，不过与检查医生的水平密切相关。

超声检查  图源：DOI: 10.2106/JBJS.G.01241

如果超声不可用或不明确，应考虑磁共振成像 (MRI)。MRI 提供肌腱内部形态和周围结构的广泛信息，对评估慢性退行性变的不同阶段和鉴别腱周炎症有重要意义。

治疗

明确诊断后，对于有正常活动需求的患者一般均需手术治疗。手术的方式与跟腱缺损大小密切相关。临床上常可参考 Myerson 分型。

Myerson 分型

1、原位端端缝合

端端缝合适用于缺损 ＜ 2 cm 时，有时跟腱已处于伸长位愈合状态，需要切除部分肌腱松解黏连腱鞘，可以利用跟腱断端之间的良好瘢痕组织行原位修复，不必完全去除瘢痕组织。

原位端端缝合  图源：DOI: 10.1177/1071100717709570

2、V-Y 成形术

V-Y 成形术适用于中等缺损（2 ～ 5 cm）时。该过程通过在跟腱的近端残端切一个倒 V 来进行，V 的顶点在跟腱和腓肠肌的肌腱连接处，V 的臂的长度大约是缺损大小的 1.5 倍，对于较大的缺损，V 臂长度应该是缺损大小的两倍。

V-Y 成形术  图源：DOI: 10.1111/os.12429

足部保持跖屈，跟腱的近端残端小心缓慢地拉动，使肌腱连接处被拉伸但不被撕裂，以便重新接近和缝合两侧断端。该术式优点是愈合快、强度高、费用低。

缺点包括：

①腓肠肌挛缩和瘢痕形成时，可供利用的 V-Y 长度不够；

②术中误伤腓肠神经，还会造成腓肠肌牵拉甚至损伤；

③如果缺损超过 5 cm，筋膜瓣向下牵拉时可损伤滋养血管。

3、腓肠肌翻转术

腓肠肌翻转用于原位缝合仍有缺损时，在肌腱的近端制作一个 2 × 10 cm 皮瓣，并向下翻转 180° 以覆盖缺损，皮瓣产生的缺损也被缝合封闭。

腓肠肌翻转  图源：DOI: 10.1177/1071100717709570

也有基于此术式进行改良，可达到良好的效果。其缺点包括小腿围减小和肌力略下降。

4、肌腱转位

肌腱转位通过改变原有肌腱止点达到类似跟腱的功能，可用于转位的肌腱包括拇长屈肌腱、趾长屈肌腱、腓骨短肌等。

拇长屈肌腱转位是临床最常用的治疗手段，适用于中重度缺损，必要时可联合其他术式。

术中暴露拇长屈肌腱  图源：DOI: 10.1007/s00264-018-3834-x

拇长屈肌腱在小腿的后部，其收缩时牵拉轴与跟腱较为接近，具有肌腱长度足够重建、韧性好、强度大的特点，与腓骨短肌和趾长屈肌相比，使用拇长屈肌腱可避免分离血管神经束，对周围的组织影响小，由于其肌腹靠下，可增加跟腱血供。

拇长屈肌腱转位的缺点包括：

①跖屈力量下降，活动度减小，拇长屈肌腱远细于跟腱；

②拇短屈肌代偿能力不足，拇趾屈曲能力下降，造成拇趾推进力下降。

5、肌腱移植

肌腱移植包括自体肌腱、异体肌腱和人工肌腱。

①自体肌腱移植

自体肌腱移植可用股薄肌、半腱肌、股四头肌等。自体肌腱移植可以重建跟腱缺损，但对跖屈肌力的恢复难以令人满意，可能因为游离肌腱无法提供充足的动力。除此之外，还易造成供区感觉运动的异常。

股薄肌移植  图源：DOI: 10.2106/JBJS.G.01241

②异体肌腱移植

异体肌腱移植能够缩短手术时间，避免供区损伤，机械性能良好，且来源充足，但也存在疾病传播的潜在风险，潜在免疫应答/排斥反应、延迟愈合与感染等问题。

异体肌腱移植  图源：DOI: 10.1177/1071100717709570

③人工肌腱移植

人工肌腱目前碳纤维材料、聚酯纤维等多种材料，但长期随访的数据少，可能不是最理想的选择。

术后管理

短腿石膏固定 3 ～ 4 周，非负重状态下行走；充气支具 ＋ 足跟垫 4 周，维持跖屈状态（逐渐放平），可部分负重；主动活动与被动活动防止肌肉萎缩、血栓形成，可跖屈与内外翻。

总结

接诊小腿疼痛患者时应仔细查体完善辅助检查，避免误诊和漏诊。治疗陈旧性跟腱断裂的要点是根据缺损大小灵活选用不同术式，经过正规合适的手术治疗，一般均可以获得良好的预后。

作者：李东东

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