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仁汤为清代吴鞠通所著《温病条辨》中的名方，是治疗湿温病的代表方，备受后世医家喜爱，笔者依据老师张炜教授 在临床上辨证应用三仁汤治疗儿科常见病（小儿厌食、荨麻疹）及疑难病（血小板减少性紫癜、肺含铁血黄素沉积症）验案举 隅，探讨三仁汤在中医学的辨证论治和异病同治理论指导下，被广泛应用于临床各类疾病的治疗。
三仁汤治疗小儿厌食（慢性胃炎） 
王某，男，5岁，以“纳差2个月”为代主诉。厌恶进食，胸闷体倦，时时干呕，小便短赤，面黄少华，形体消瘦。查：舌淡红、苔黄腻，脉濡缓。予三仁汤加减 3剂。处方：杏仁8g，白蔻仁8g，薏苡仁30g，焦三仙各15g，滑石10g，竹叶8g，姜半夏8g，厚朴8g，通草6g，佩兰12g，藿香12g。3剂，水煎服，每日3 次，每次100 mL，温服。3剂后纳食好转，舌苔转薄腻，守上方去竹叶、滑石治之。更2剂后，患儿病愈。 按语：治疗厌食症，患者多从脾胃虚弱考虑，四君子汤、六君子汤、参苓白术散、 归脾丸之类应用较泛，然补益过多，容易忽视实证，尤其是夏季湿热之邪犯于脾 胃，普遍而常见。湿困脾胃后一个重要征象就是厌食。与“ 三仁汤”条文中“ 胸闷不饥”相符。湿邪致病的关键在于湿浊困阻气机，中焦脾土蒙湿则脾气困阻， 脾阳不展，四肢津液输布不利，则倦怠乏力，血脉不荣则面黄肌瘦，若以虚证补之则误矣。用三仁汤加减可取得良好效果，但祛湿化湿的同时还要兼顾醒脾开 胃，加藿香，佩兰芳香之品可获奇效。 三仁汤治疗特发性血小板减少症
张某，女，2岁，以“皮肤针尖样出血点，血小板减少3个月余”为代主诉。3个月前突然发现颈、胸、会阴部有针尖样出血点，遂就诊于某医院，当时查血小板计数 5×109 /L，住院治疗。1周后皮肤出血点消失，血小板升至78.5×109 /L 出院。出院半月后血小板降至（15～25）×109 /L，静脉滴注丙种球蛋白，血小板再次上升，并口服强的松治疗，但每半月反复1次，见面色萎黄，询之胃纳呆滞，大便溏黏，小便黄赤，皮肤出血点不再反复。查：舌淡红、苔黄腻，脉细濡。除此以外患儿无所苦。复查血小板 12×109 /L。考虑湿浊阻滞，气行不畅，气滞则血凝，血凝则新血不生，故血小板减少，予三仁汤加减。处方：杏仁4g，白蔻仁4g，薏苡仁10g，滑石6g，竹叶2 g，姜半夏4g，厚朴4g，通草4g，槟榔8g，藿香8g，泽兰4g。6付，水煎服。 二诊：药后胃纳渐开，大便成形，已不溏黏，小便畅利，复查血小板44×109 /L，家属大喜，故守法守方。此后以上方出入治疗45d，血小板升至115×109 /L，6 个月后回访，血小板未再下降，疾病告愈。 按语 ：该患儿病程缠绵，无风热、热毒等血热妄行之象，也无气血虚弱之象。但见面色萎黄，胃纳呆滞，大便溏黏，小便黄赤，舌黄苔腻，脉细濡，一派湿浊阻滞气机之象，气不畅行则气滞血凝，血凝则新血不生，血小板减少便是客观指标表现。中医讲求辨证论治，凡治病求本，邪实者祛邪为主。本例湿浊病法当祛湿，三仁汤可除三焦之湿邪。此案启示特发性血小板减少性紫癜临床上病情千变万化，除了瘀和虚外，还要考虑有无六淫邪气。 三仁汤治疗疱疹性荨麻疹
张某，女，9岁，以“发现右脚踝反复大疱疹10d”。10 d前患儿右脚踝前侧出现数个疱疹，大如黄豆，瘙痒难忍，抓挠后溃破，内含疱液，予西药口服及外涂，症状时轻时重，查：面色发黄，口唇红赤，纳呆。舌红、苔白厚，脉濡。处方：杏仁12g，白蔻仁12g，薏苡仁30g，滑石12g，竹叶12g，桑叶10g，防风10g， 通草12g，白鲜皮20g，地肤子10g，神曲15g，炒麦芽15g。3付，水煎服。 二诊：患儿瘙痒缓解，疱液渐消，部分疱疹消退，厚苔消除，可见上方清热利湿，疏风止痒效果显著，继守前方加减，加强解毒之功。处方：杏仁12g，白蔻仁12g，薏苡仁30g，滑石12g，竹叶12g，通草12g，白鲜皮20g，地肤子10g，神曲15g，炒麦芽15g，连翘15g，蒲公英15g。3付，水煎服。3剂药服完，患儿疱疹全部消除，二便正常，食欲渐增，病愈。 按语：荨麻疹可见风团样丘疹或疱疹，《金匮要略》云：“清邪居上，浊邪居下” “湿伤于下”，患儿疱疹出现在脚踝附近，位置趋下，且有疱疹属湿无疑；伴有瘙痒， 痒者风淫所致。正如《金匮要略》所说：“邪气中络，则身痒而瘾疹”， 加之面色发黄，纳呆，湿困之象；口唇红有热也；舌红，苔白厚，脉濡，属湿热 之象，苔白厚乃食积之象。故推敲其病机乃因小儿饮食无度，酿生湿热，积久为毒，发于肌表，而成疱疹。 三仁汤治疗肺含铁血黄素沉积症
刘某某，男，2岁，2019年2月1日初诊。以“反复咳嗽，乏力伴贫血1年余，发热伴喘息2d”为主诉。患儿1年前因受凉后出现咳嗽，痰中带血，面色苍白， 乏力，多次就诊予各大医院，以“肺含铁血黄素沉积症、贫血”为诊断于对症处理及糖皮质激素治疗，症状控制不理想，服药期间时有阵发性连声咳嗽，咳血，乏力气短，面色萎黄，纳差，多眠，大便黏腻，小便正常。2d前患儿发热，热峰40.6℃，有汗，昼夜无间，上下午无差，喘息，阵发性连声咳嗽，痰多。查：双肺呼吸音粗，可闻及中等量细湿罗音及哮鸣音，心腹无异常，舌红，苔白腻，脉濡缓。血常规:白细胞计数5.82×109/L，中性粒细胞百分比84.20%↑，淋巴细胞百分比 7.50%↓，单核细胞百分比7.90%，中性粒细胞计数4.90×109/L，淋巴细胞计数0.44×109/L↓，单核细胞计数0.46×109/L，红细胞计数 3.18×1012 /L↓，血红蛋白测定 5.0 g/L↓，红细胞压积21.100%↓，平均红细胞体积 66.4f1↓，平均血红蛋白含量17.5Pg↓，血小板计数332×109/L。患 儿系双胎之小，足月小样儿，平素体弱。辨为湿热内蕴证。予三仁汤加减以宣畅气机，清利湿热。另继服泼尼松龙片。处方：苦杏仁3g，白豆蔻5g，薏苡仁10g， 淡竹叶3g，滑石3g，通草3g，厚朴3g，陈皮3g，姜半夏3g，广藿香3g，芦根 3g，桃仁3g，冬瓜子10g，青蒿10g，黄芩3g，寒水石9g。3付（免煎颗粒），分9盒，1日3次，1次1盒，饭前冲服。 二诊：患儿服药后，发热已退，咳嗽及喘息减轻，痰液减少，无咳血，纳食较前增加，舌淡红、苔白腻，脉濡。予宣畅气机，清利湿热效果明显，继守上方祛寒水石，黄芩，青蒿。5付。 三诊：药服完后，患儿咳嗽偶有，无喘息，未再咳血，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉濡细。患儿症状控制。继予上方合地黄饮子加减，以纳气补肾、健脾利湿。处方：白豆蔻5g，薏苡仁10g，厚朴3g，陈皮3g，姜半夏3g，骨碎补5g，虎杖3g，生地黄8g，巴戟天8g，五味子4g，炮附片4g，肉苁蓉3g，石菖蒲4g。10付（免煎颗粒），饭前冲服。嘱其门诊长期调理。 按语：患儿系“肺含铁血黄素沉积症”，应归属于中医“咳血”，本病为自身免疫系统疾病，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，咯血为痰中带血丝，其病机有虚咳和实咳，此患儿系双胎之小，足月小样儿，平素体弱，结合舌脉，辨为湿热内蕴，肾不纳气证。此患儿先天禀赋不足，后天脾胃失养，致脾胃运化功能失调， 脾虚则生湿生痰，胃虚则纳谷不香。肾之虚火上升，水液随之上升，受火热而凝聚成痰。肾之气不化于膀胱，则载膀胱之水 上行为痰，肾虚则纳气不足，肺气失宣，气机上逆，而见喘息，气短，乏力。“急则治其标，缓则治其本”该患儿 发热为标，昼夜无间，上下午无差，热峰40.6 ℃，不符合“午后身热”，但面色萎黄，纳差，多眠，大便黏腻，脉濡缓则符合湿热“面色淡黄，胸闷不饥”之象。吴鞠通曰：“三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。遂于三仁汤加味宣畅气机，清利湿热，药后体温恢复正常。二诊时患儿发热已退， 症状减轻，舌淡红、苔白腻，脉濡，热象已不重，故去寒凉之寒水石、黄芩，及清虚热之青蒿。三诊患儿症状明显减轻，以标本同治，健脾利湿同时予地黄饮滋阴补肾，纳气平喘。使疑难病“肺含铁血黄素沉积症”症状得以控制，并取得理 想效果，至今患儿仍门诊复诊，继续调理，免去了应用免疫抑制剂之苦。可见三仁汤不仅可治疗感冒、咳嗽、厌食、滞颐、鼻渊等常见病，而且对于像血小板减少症、肺含铁血黄素沉积症等这类顽固性疑难病，自身免疫系统疾病效果突出，张炜教授总说中医治病同病异治，异病同治，不可刻舟求剑，其中的灵魂是辨证论治，辨证准，才能治疗佳。 ------------------------- |
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