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导 读: 2017年6月，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发 〔2017〕55号），选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）付费试点。 2020年10月，国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保发〔2019〕34号），提出按病种分值付费 （Diagnosis-Intervention Packet，DIP）改革试点。 2021年6月，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号），要求“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，开展按疾病诊断相关分组付费国家试点，开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，探索按床日付费、门诊按人头付费”，通过深化医保支付方式改革，激活公立医院高质量发展新动力。 DRG与DIP的内涵 DRG和DIP作为深化医保支付方式改革的重要工具，是推动公立医院改革、实现公立医院高质量发展的重要抓手。国家卫生健康委卫生发展研究中心张毓辉副主任认为，从内涵看，DRG和DIP都是对医疗机构住院病人进行分类的方法，都可用于定价、支付、预算分配及绩效考核；两者的分组规则、原理、 编码、方向一致，数据来源和标准也一致，分组和付费标准的测算基础、测算方法没有本质区别。具体来看，两者主要存在以下差异。 分类规则侧重点不同 DRG强调临床相似性、资源消耗相似性、遵循组数可管理的原则，将原来住院数百万种诊疗组合归在几百个DRG组；DIP是根据住院和临床诊疗数据，穷举所有诊断和治疗方式的组合，从而筛选出一定数量病人入组，更强调资源消耗的相似性。 分组产出方式不同 DRG需要临床医生根据实际情况进行分组，然后按资源消耗性进行分类；DIP依据临床已经发生的病例现实组合情况进行分类。 分值计算不同 DRG需要在分组的情况下对组内所有疾病进行权重计算；DIP是将统筹区内不同支付方式下的每类付费单元，按照一定的原则给予一定的点数，根据各自服务量计算各类付费单元的合计点数，从而汇总出总点数。 对数据和信息化的要求不同 DRG组数一般控制在1000组以内，对数据和信息化的要求更高；DIP主要依据既往数据的主要诊断与诊疗方式进行匹配，对病案质量的要求不太高，医院内部的管理难度也相对较低。同济大学附属第十人民医院秦环龙院长站在医院的角度，认为DRG覆盖所有编码，强调以临床经验为基础，依赖临床路径选择和专家判断归并，提高了组内病例诊疗的同质化程度，更适用于以简单病种为主的二级医院；DIP则覆盖所有住院病例，强调对临床客观真实数据的统计分析，客观还原病种的疾病特征及医疗行为，极具包容性，更适用于以复杂疾病及疑难重症为主的三级医院。 至于DRG和DIP哪个更具优势，对外经济贸易大学于保荣教授指出，DRG和DIP都是基于过去三年的数据，分组过程比较科学，没有太大的区别。从表面看，DRG分组需经过人工判断，对各方人员和信息系统的要求较高；DIP分组较多，更接近于临床，但必须认识到，分组太细不一定科学，也不代表真正使用了“大数据”，因此不能仅仅因为“分组多少”来断定DIP更具优势。秦环龙院长认为，DRG和DIP均以实现医、保、患三方共赢为目标，均为付费端改革，不涉及收费端；且两者为互补关系，DIP可借助DRG的临床路径优势，防止医生把简单问题复杂化，优化公立医院的管理模式、诊疗模式、运营模式和服务模式。至于医保支付方式以哪种为宜，亦或采取DRG+DIP的方式，需要在实践中进一步论证。 DRG与DIP的作用机制 DRG、DIP对公立医院的作用机制基本是相同的。 张毓辉副主任认为，DRG是公立医院改革的切入点，通过打包支付，彻底破除了药品耗材层层加价的现象，改变了医院的创收模式，由原来以药耗和检查为主，变成通过降低成本、优化流程来提高收入；同时，DRG是一个系统工程，对医院的基础信息标准、信息系统、管理能力、流程再造都具有极高的要求，促使医院优化资源配置，提高精细化管理水平。另外，使用统一的术语集，提高了疾病诊断的准确性。 秦环龙院长认为，DIP能够推进病种病因—诊断—治疗结构的优化，能够提升临床能力，改善病种绩效，能够促进管理—运行—诊疗—服务模式的变革；不仅仅是单纯的医保支付方式改革，还包含了医保基金的科学分配；不仅仅是单个医院的总量控制，还包含了区域不同医疗服务的预算分配；通过计算 “点数”的预算价格和结算价格，降低了医保基金超支风险；对此，应充分理解DIP推进医院发展的现实意义，利用大数据优势，加强精细化管理。例如综合考虑DIP核心指标，建立全院医保预算模型，精准落实医保预算指标；调整低、中、高病组总量指数占比，优化总量指数结构，合理控制资源消耗，降低成本，提高医保基金及医院收支的结余率；构建成本管控模型，建议临床路径与病种权重对应关系，规范医疗行为；将CMI等指标引入绩效考核体系，督促临床科室提升诊疗能力及服务水平。 DRG与DIP的改革实践 浙江省DRG改革经验 医保支付改革对合理配置医疗资源、顺利推行分级诊疗、保障实现居民医保待遇具有重要作用。浙江省是我国改革开放的先行地，也是共同富裕的示范区，医保作为卫生改革的重要抓手，事关人民群众的生命健康，是实现共同富裕的重要组成部分。浙江省医保局徐伟伟副局长指出：目前浙江省DRG（ZJ-DRG）有998个细分组，通过高位推动的方式，省级制定标准、地市计算点数、统筹区确定点值，并建立了预算协商、风险共担、基金分配、中医激励、权重调整、专家评价六大机制，鼓励对达芬奇、TO- MO、TAVI、飞秒激光等新技术的应用，尤其大力支持使用中医治疗手段，采取“中医治疗使用越多，医保点数激励越多，最低不罚”的激励政策。从成效看，浙江省通过医保支付改革，促进了分级诊疗，医共体病人数量得到较大提升；完善了补偿机制，医保基金可以二次分配给公立医院用于成本补偿；推动了成本控制，促使公立医院加强精细化管理，控制医疗费用不合理上涨；同时，抑制了医保基金增长，减轻了群众看病负担。 DRG和DIP助力公立医院高质量发展的实践探索 浙江省人民医院党委书记洪朝阳认为，高质量发展是国家对公立医院提出的要求，同时也是公立医院自身发展的需要；公立医院实现高质量发展有三个标志———患者满意、员工满意、医院健康可持续发展。 浙江省人民医院孟旭莉副院长介绍了浙江省人民医院通过“打基础、强管理、建体系”来应对DRG改革，具体做法：成立DRG工作领导小组，下设办公室、专班，建立院长负责制；要求相关职能科室和临床科室参与，组建医生与护理DRG专家组；要求医生不仅会看病，而且要知道病组如何管理；通过建立医保、医疗、医药、财务等联动机制，共同推进DRG改革的落地，促进公立医院的高质量发展。 秦环龙院长介绍了同济大学附属第十人民医院的DIP改革实践，主要是构建了“三结构”管理模型：建立近300个病种的病因、诊断、治疗结构受益模型；核算优势病种的成本效益率，建立优势病种最优结构比和最佳一体化诊疗项目模型；分析实际发生数与目标值的差异率，明确医院运营模式和发展重点。具体来说，一是基于病例组合指数（CMI值）和权重（RW值），每个病区遴选3~5个病种———能够代表学科特色、技术水平、发病率 和自身特色的病种，单项病种例数大于500例/年，外科必须为需要三四级手术的病种，内科为有创操作可治疗的病种；二是根据模型预测、病案质量管理、成本结构分析、病种结构分析、绩效考核的思路，开展“院—科—组” 综合效益及专病分析，并以此为基础，科学编制预算，合理配置资源；三是根据CMI值、RW值、入组数、“国考” 四级手术比例、疑难危重病例占比、低风险死亡率指标维度，建立符合科室病种特征的分类考核机制，例如内科系统考核治疗工作量、优质病种收治情况、病因+诊断+治疗结构变化情况等；外科系统考核恶性肿瘤收治手术情况、三四级手术工作量等，非肿瘤以优质手术病种为考核依据；四是围绕传统诊疗路径与优化的诊疗路径，对比加速康复外科（ERAS）、日间化病房、专科中心化等新型诊疗模式与传统诊疗模式中患者疗效和每指数单价水平，以及住院天数与每指数成本的差异，引导优化诊疗行为；五是探索基于价值导向的精细化运营模式，将成本管控精细到病种。 如此，最终真正推动公立医院高质量发展，实现医保预算精准科学、病种结算符合实际、成本管控模式多元、医疗行为得以优化的目标。于保荣教授的调查研究显示，相对于广州市的DIP试点医院，沈阳市的DRG试点医院的同质性更好，医保支付的机构系数差异较小，各医院对DRG的接受度和满意度普遍较高；广州市的DIP试点医院则相互之间差异较大，基本权重系数的差距更大，可能使基层医疗卫生机构因医保补偿变少而导致服务能力变弱。因此，于保荣教授认为，DRG和DIP在什么级别范围的医院进行试点和推广，是一个值得思考的问题。 医保支付制度改革助力公立医院高质量发展的政策建议 坚持以人民健康为中心的改革初心 专家认为，医保支付改革是新医改的一个重点领域，也是一大痛点和难点。医保支付改革是医学技术进步、信息和政策目标发展、科技进步的必然选择，改革的前景是光明的，但改革的道路是曲折的，必然会出现利弊两面性。上海市卫生和健康发展研究中心金春林主任认为，不能神话DRG和DIP，必须认识到DRG和DIP仅仅是一种支付方式、一项分组工具，在发展中仍面临一些问题。宏观方面，DRG和DIP的分组有待优化、机制有待完善、监管有待加强、认识有待提高；微观方面，医疗机构和医生可能出现提高诊断编码、减少服务、以次充好、分解住院、阻碍创新技术和产品使用等现象，最终影响患者健康质量和健康结果。 也有人认为，医保支付改革的目的是实现医、保、患三方共赢，通过DRG和DIP改革来实现控费的目的，确保医保基金合理使用，促进医院精细化管理。公立医院高质量发展的前提是“三医联动”和“六医统筹”，DRG和DIP能否在“三医联动”和“六医统筹”中发挥应有的作用，对公立医院意义重大。对此，浙江树人大学李鲁校长认为，只有将DRG和DIP工具放到医改大环境中合理应用，配合医改各项系统工程统筹使用，才能发挥其助力公立医院高质量发展的有益功效。专家认为，不论是推行DRG还是DIP，都必须考虑医保支付改革对健康的影响，始终坚持以人民为中心的发展原则，以健康质量为考量目标，以人民满意为评价标准。复旦大学胡善联教授认为，公立医院应始终秉持公益性，认识到靠创收驱动实现不了高质量发展，医院发展必须向服务质量型转变，公立医院高质量发展强调的是医疗的整合性，运用DRG和DIP等工具促进医疗机构实现精细化管理，进而促进分级诊疗的落实，根本是保障人群的健康质量，最终回归到以人民健康为中心的改革初心。 部门协同联动，推动医保复合式支付方式改革 专家认为，要实现医保支付方式改革从追求数量项目型向注重结果质量型转变，必须实行协同改革。 一是加强政策协同，医疗、医保政策联动，确保各类医保支付工具规范统一、标准一致、考核指标相互促进。 二是按照难易程度，分级分类推进多元化、复合式医保支付方式改革，如区分住院和门诊、城市和基层，从付费改革逐步走向收付费一体化改革。 三是建立对接体系，根据医政、医保的相关要求，建立起和外部政策衔接的对接机制，如ICD-11疾病分类、ICD-9-CM3等，至少在省级层面统一指导对接，确保医生能够使用统一的诊断术语和操作项目进行诊疗和分组，保证病案专家能够成功对接到相关分类。同时，政府应根据改革要求，及时调整相关考核指标，加强对公立医院的监管和绩效考核，规范诊疗行为，建立有效的质量监管、绩效考核和薪酬改革制度。 完善机制，注重发挥医院、医生的积极性 DRG和DIP改革的主要意义在于控制医疗费用的过快增长和不合理增长。医保部门要建立科学的医保基金测算、拨付和使用机制，精准测算医保基金总额，做到基金预拨、足额拨、全额拨，灵活支配超支或收支结余；同时，全省甚至全国应统一分组、统一编码、统一评价、 统一信息，防止信息垄断。卫生健康部门要制定符合医药卫生体制改革大环境的激励机制，注重调动医院和医生的积极性，强调医院、医保机构的共同目标是治病救人、助力健康中国建设，强调医生作为“基金守门人”的重要作用，建立临床医生规范化诊疗体系；同时，在制定相关政策时，要积极征求医院和医生的意见，保障医院和医生的相关权益，确保政策能够真正落地。 加大医保支付政策宣传力度 医保支付改革事关群众健康及其对医改红利的享受，相关部门应通过各种途径，加大对DRG和DIP改革的宣传力度。医院方面，及时组织各项业务培训，帮助医生准确理解政策要求，使医生意识到只有规范诊疗才 能合理地获得相关收入，从而促进医生规范诊疗。同时，加强对群众的宣传，使群众了解医保支付改革对降低医疗费用的重要性，减少信息不对称，从而改善医患关系， 提升患者对医疗服务的满意度。 促使公立医院加强精细化管理 DRG和DIP改革在促进医疗技术创新、提高医疗诊治能力、助力公立医院高质量发展的同时，无疑也加大了公立医院的运营压力和管理压力。 对此，公立医院应从自身实际出发，主动应对改革发展带来的挑战。一是加强对医生的培训，规范病案质控的审核流程；二是强调业财融合，鼓励医生使用质优价廉的药品和医用耗材，优化医疗费用结构；三是加强信息化建设，不断完善医院信息系统，为医院管理者、各层面员工提供相应的医保数据分析，基于大数据，为各级决策提供数据支撑；四是加大监管力度，制定严格的监督考核指标体系，及时纠正不良诊疗行为，纠错病案信息，确保医保支付改革顺利落地。 声明：以上图文整理自卫生经济研究杂志；作者：冯芳龄 胡希家 叶向明 徐荟。仅做行业信息传递、学术交流，如发现有侵犯您知识产权的内容，请与我们取得联系，我们会及时修改或删除。 |
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