众所周知，支付方式改革改的是管理理念和行为习惯，并且直接影响着医院的经济命脉。作为医保支付方式改革的落地机构，公立医院如何才能直面挑战，做好布局的同时助推公立医院高质量发展，是摆在每位医院管理者面前的一道必答题。
7月30日下午，第十六届中国医院院长院长年会的“医保变革与高质量发展”分论坛如约而至，本场论坛由中国中药控股有限公司独家支持，并邀请到了政策制定者、各级医院管理者们就是希望从不同维度、不同视角，深度剖析医保变革下医院高质量应变之道。论坛共分为主题演讲和互动讨论两个环节，现场座无虚席，气氛热烈，为与会者呈现了一场集政策解读、理论思考、路径探索、观点碰撞于一体的思想盛宴。
《中国医院院长》杂志执行主编许定河
论坛邀请到了中南大学湘雅医院院长雷光华、《中国医院院长》杂志执行社长张智慧、中国中药控股有限公司董事长陈映龙分别为本场论坛致开场词，由《中国医院院长》杂志执行主编许定河担任开场及主题演讲环节主持嘉宾。
中南大学湘雅医院院长雷光华
在致辞中，雷光华指出，医保支付方式变革的时代已经到来，DRG与DIP支付改革已在全国相继开始试点，作为医院管理者应积极主动地参加医保支付方式的变革，要坚持以人民健康为中心，不断地提高患者的满意度的同时，按照政府的要求，合理、合法、合规的来进行诊疗活动与医疗收费。在此前提之下，医院就需要不断地去思考如何控成本、调结构、提效率，如何不断地去优化完善我们的管理模式，从而助推公立医院高质量发展。
《中国医院院长》杂志执行社长张智慧
在DRG/DIP、带量采购、价格改革的综合引导下，医院已经逐步从“规模”发展，转变为“内涵”发展，从“经验化、个性化”的诊疗管理，转变为“标准化、临床价值和效率优先、数据化”的精细化管理。张智慧认为，这种转变，也为公立医院的高质量发展提供了改革契机。目前，绝大多数医疗机构已经主动参与到医保改革进程中，通过改革，大部分医疗机构的CMI值、病案质量、医疗服务收入占比等指标都在稳步提升，次均住院费用、平均住院日、药耗占比等均有所降低。
中国中药控股有限公司董事长陈映龙
除了介绍国药集团和中药控股的整体概况，陈映龙还在致辞中表示，希望借助本次大会创造的契机，与各位专家共同努力，探索多维度的合作共建，用现代医学的科学方法推动中医药的现代化与标准化建设，推动中西医临床成果交流与优化临床诊疗方案，探索中西医结合适宜技术应用策略，为临床医务工作者提供更优的治疗选择，为我国中医药行业高质量发展贡献力量。
玄律：CHS-DRG思考与展望
国家医保DRG付费技术指导组办公室主任、北京市医保中心支付方式改革科科长玄律
截至目前，CHS-DRG这项工作已经推行到第四年，作为国家标准制定的参与者，以及北京的国家试点的具体实践者，国家医保DRG付费技术指导组办公室主任、北京市医保中心支付方式改革科科长玄律在会上对这项工作进行了思考和展望。
玄律指出，无论是医保的改革，还是公立医院的高质量发展，最根本的目标都是为老百姓提供更高质量的医疗服务。在此过程中，CHS-DRG是一个重要的、非常有效的一个实现工具。她向与会者回顾了CHS-DRG的发展历程，玄律表示，通过大家的共同努力，目前形成了一版符合中国医疗市场特点DRG，在中国落地过程当中，也取得了中国自己的改革成效。据数据显示，通过使用DRG，医院的整体医疗行为已开始逐步规范。以北京为例，应用DRG十年间，在各项改革政策联合发力下，药占比由38.8%下降到了24.2%，而与之对应的是医疗服务费用占比由30.6%提升到了36%。此外，未来也将持续推动并形成全国统一的技术标准应用。
当前，面对CHS-DRG进入到了高速发展阶段，玄律建议，医疗机构管理者们应抓住“规范”和“转变”两大关键词，在转变方面，第一个转变应从原来的被动接受，转变为主动管理，希望医疗机构能够主动加强自身管理，能够鼓励医疗机构规范管理，引导所有的医生能够回归治疗的本身；第二个转变就是从扩大规模到提高效率。在DRG改革前提下，更重要的是要先保证给患者提供医疗服务的质量，不能因为过度的追求服务效率提升，而带来医疗服务的风险；第三个转变是从冲量获益转变到以质取胜。在DRG支付方式下，医院要更多地去思考在控制好成本的同时，为患者提供优质的医疗行为。此外，玄律补充道，医院在关注临床行为规范的同时，也要注重整体数据的标准化，规范性的填报和上传，这样才能更好地促进DRG改革持续运行。
金昌晓：把握支付制度改革 促进医院高质量发展
北京大学第三医院党委书记金昌晓
北京大学第三医院党委书记金昌晓指出，DRG支付改革对医院提出了更高地要求。对于医院整体来说，要以保证质量、提高效率、控制成本为工作重点。他指出，DRG实施是一项系统工程，需要医疗、护理、病案、绩效、信息、财务、医保等多部门协作。而高质量病案是数据基础，DRG是医疗产出标准化的一个工具，平均住院日是核心指标，临床路径、护理路径是关键业务流程，信息化是重要的支撑。
为此，据金昌晓介绍，北医三院建立了有效的组织协调机制，由院长和书记担任组长，领导班子整体参与，成立总体协调、病案编码、临床路径、成本核算、信息支持5个工作小组，涉及到医院的多个部门。同时，也对临床医生提出了新的要求，要求临床医生要保证所有相关的次要诊断和所有的相关操作都录入病案首页；要求首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中要有支持信息；并要正确选择主要诊断，即导致患者本次住院的主要原因的疾病或健康状况，有手术质量的患者主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。一次住院只有一个主要诊断。
此外，病案科还要参与设计DRG数据生成，北医三院在这方面积累了相关经验，金昌晓介绍道，通过参与电子病历系统的构建，医院打造了高效率、可靠的电子病历归集系统。为后期的电子病历高效能利用夯实基础。在电子病历系统中设置数据自动提取功能，减少临床医生的工作负荷，提高数据的可靠性。
岳小林：DRG付费下医院精细化管理
首都医科大学宣武医院党委书记岳小林
首都医科大学宣武医院党委书记岳小林介绍了DRG改革下医院的具体应对举措，医院首先成立了DRG付费的领导小组，院长和书记牵头，通过结算流程优化、多部门合作的病案讨论、个性化培训、分组问题反馈、绩效分配以及信息化建设，来进行DRG付费精细化管理。在优化结算流程方面，宣武医院第一步按患者个人负担进行结算，待病案生成后，医保基金再向医保中心进行申报和结算。
在整个DRG的推进过程之中，岳小林表示，越来越体会到病案的重要性。基于此，宣武医院成立了由医保办、医务处和相关的科室组成的每周病案例会，医保办从DRG付费政策及问题反馈角度进行临床沟通，医务处从医政角度对病案书写和分组结果进行评判，并给予建议，病案室针对病案书写规范及问题进行沟通，最终形成病案自查闭环，从而促进病案质量提升，帮助医院降低因病案书写问题造成的入组错误，挽救经济损失。
最后，岳小林表示，当前，身处公立医院高质量发展阶段，每家医院像一艘航船，医疗质量和安全是船的底座，医院的管理者，要在DRG付费制度改革的环境背景下，一手抓学科建设，一手抓精益管理，“让我们荡起双浆，平衡发展，才能使我们的航船，驶向我们高质量发展的彼岸”。
秦环龙：DIP促进病种结构优化和质量提升实践与思考
上海市第十人民医院院长秦环龙
作为DRG及DIP的试点医院，上海市第十人民医院院长秦环龙首先介绍了DRG与DIP之间的差异性。DRG是对临床路径作了详细设定，提高组内病例诊疗的同质化程度；而DIP则极具包容性，更符合医学的复杂性特点及内在发展规律。在分组原理方面，DRG强调以临床经验为基础，依赖临床路径选择和专家人为判断归筹；DIP则强调对临床客观真实数据的统计分析。前者更适用于二级医院等以简单病种为主的医院，后者则更适用于以复杂疾病及疑难危重症为主的三级医院。
秦环龙认为，大数据DIP更强调精细化管理内涵，例如对于指数单价成本管控，可以建立疾病成本、病种成本、流程成本、项目成本及病种权重对应关系，以体现指数单价的精细成本管控措施。
同时，他介绍了上海十院在DIP的一些具体措施，一是医院拿出除了绩效以外的费用来奖励DIP支付方式改革，并在规定的医疗时间内，对医生所付出的医疗活动的经济附加值进行考核。二是以DIP数据为导向，进行临床发展激励。例如设置科室CMI进步奖，导向CMI进步，提升收治高难度患者能力和服务水平。此外，医院还研发了一套系统，从算法到到病种，从技术操作到管理模式，还有一套耗材药品的管理系统，从而进行全流程的管理。
钱招昕：借DRG改革促高质量发展
中南大学湘雅医院副院长钱招昕
中南大学湘雅医院副院长钱招昕指出，在“深化医保支付方式改革、加强医疗费用控制、提高医疗服务效率”总要求下，医院结合湖南医保政策和医院工作实际，探索DRG改革湘雅新模式。
钱招昕重点介绍了医院探索建立基于DRG为核心、覆盖临床诊疗服务全过程、符合医院高质量发展需求的智慧医保内涵型管理新路径。为此，医院多措并举，扎实推进贯标工作。一是夯实统筹管理，部门联动协作。医院通过宏观掌控DRG整体运营情况，控制策略调整，制定学科发展规划，形成统一、可比的全闭环DRG管理体系。二是加强路径管理，提升医疗质量。湘雅医院在全省率先开展DRG院内应用系统，对院内相关数据进行分析建模，用于病案首页数据及医疗质量的评价。不断推进基于DRG的医疗质量精细化管理，积极探索DRG在临床路径、医疗质量安全、医疗效率管理等方面的评价应用。
三是加强首页质控，编码精准映射。实现临床科室、病案管理与信息统计中心、医务部、网络信息中心多部门配合的全流程质控闭环管理，有效提升首页质量和效率。四是优化医保工作，加强沟通培训。在国家重点推行DRGs付费的政策引导下，医院分阶段、有重点，科学有序推进DRG付费政策顺利实施。五是完善信息管理，创建智慧医保。例如，医院智慧医保平台项目从数据抽取管理、结算清单管理、DRG医保费用管理、诊疗成本分析、医院运营发展、医保助手6个维度支撑医院DRG支付方式改革下的医院医保基金管理和医院运营发展。
袁坚列：门诊APG支付改革的运行实践与体会
金华市中心医院医疗集团（医学中心）原党委书记袁坚列
金华市中心医院医疗集团（医学中心）原党委书记袁坚列围绕APG支付改革进行了重点阐述。他表示，随着门诊医疗保障范围扩大，住院DRG总额预算带来费用转移，使得门诊医保基金增幅明显，门诊费用监管困难。2020年，金华市中心医院启动门诊“APG点数法”支付方式改革。
据袁坚列介绍，APG改革能激发医疗服务方的内生动力，规范医疗服务，提供有效率的医疗服务，保障服务质量。APG的本质是用来描述门诊病人就诊过程中资源消耗的类型和数量，分类的基础是病人在门诊中的诊疗方式，在此基础上考虑病人的就诊类型、年龄、病情等情况的影响，把病人的治疗和所发生的费用联系起来。
金华市中心医院通过实行人头包干结合APG点数法，首先完善组织架构，明确部门职责，保障支付改革顺利进行。其次，规范门诊诊断填写，完善门诊电子病例及编码。再次，推进门诊智慧医保建设，进行数字监管，智慧审核。从而提升监管实效性、高效性、准确性。第四，促成病组优化机制，动态优化APG病组及支付标准。第五，动态监测门诊收治，不断提高收治标准：引入“门诊收治比”监测指标，动态评价学科收治情况。此外，医院还通过大力推进国家级“五大中心”建设，不断拓展多学科综合诊疗工作，激励提升医疗质量。推进多学科诊疗、集中管理模式的门诊化疗，合理配置资源，提升基金使用效率。
在互动讨论环节，讨论嘉宾们围绕医保支付方式改革下，医院运营管理转化的路径与方法；支付制度、药品集采等政策对医院药品结构的影响；医院药品应用和管理机制的建立，以及企业如何看待医保支付改革等问题展开讨论，嘉宾们各抒己见、畅所欲言，分享实招硬招，该环节又掀起了本场论坛的另一阵高潮。讨论环节由台州学院医学部主任陈海啸担任主持嘉宾。
首先，国家医保 DRG 付费技术指导组组长、北京市医保中心主任郑杰表示，对于DRG支付改革，最重要的一个环节，就是通过内涵式的服务，提高临床的效率，规范医务人员的医疗行为，并针对DRG结余费用的分配，对绩效的奖励来进行专项的检查，看绩效奖励是否有落实到医务人员身上，使其可以兑现自身价值，走向一个良性循环中。
对于集中带量采购，郑杰认为，它是一个比较好的开源方式，政府替临床将价格压下来，用DRG还给医院和医生，是1+1＞2的改革。最后他表示，“DRG不是大家的敌人，而是大家的朋友，它是真正能够去除糟粕兑现价值的一个工具，永远不要害怕DRG！”
福建省人民医院院长陈捷表示，对于DRG支付改革，医院将指标分配到各个科室的绩效管理上面，并将分值全部植入进去，对照着DRG的要求，将临床路径、耗材收入比，以及按病种等纳入科室的绩效考核，并且达到优化的结构进行监管。
此外，陈捷还提到了DRG对于加强医院内涵建设的价值，并认为DRG虽给公立医院带来了巨大压力，但也在倒逼医院规范医生诊疗行为，必须提高医院整体的管理效益。
华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长夏家红指出，无论是公立医院绩效考核，还是支付制度的改革和药耗的集采，根本目的就是希望引导医院优质、高效、公益，引导医务工作者不忘初心、回归本源。但是，他表示，从目前的判断，DRG跟价值医疗这个是不能划等号的，DIP点数法可以说在某一种程度上面体现价值医疗，但是也不能完全体现价值医疗。
夏家红所在的同济协和医院，一方面通过规范医疗行为，如临床路径、临床质量等方面；另一方面通过成本控制。此外，医院以智慧医院和互联网医院作为标杆和引导，进行信息系统全流程的改造。并通过绩效的引导，从最初的收入结余，升级到从国考的指标和DRG支付的指标。
作为央企，中药控股是如何引领中医药现代化、产业化发展。陈映龙表示，中药控股充分践行国家中医药发展战略，主动担纲社会责任，从药材种源开始布局中药大健康全产业链，建立严格的生产质量控制标准和可追溯的质量保障体系，致力于引领和推动我国中药产业高质量发展；中药控股积极开展国际合作，一方面通过线上、线下方式进行海内外中医药学术研讨，另一方面依靠粤港澳大湾区地理优势和自身在行业深耕多年的经验积淀，深化国际中药领域的交流与合作。
此外，陈映龙还表示，医改是大势所趋，将有利于我国医疗卫生服务体系的高质量建设与发展。对于制药企业而言，中药与西药一样，都需要研发和生产具有高临床治疗价值和严谨学术证据的产品。未来也希望能够推进与临床前沿的沟通与深度合作，继续提供更多更好的临床产品服务。
袁坚列表示，DRG的改革一定要尊重医务人员的主体地位，这个改革才能深远，才能够有主动性，不尊重医务人员的主体地位，这个改革一定是不能持续的。
据广州中医药大学顺德医院副院长蓝海介绍，他所在的医院首先成立了很多相关管理的委员会，通过信息化的管控，能够精准到每个医生的DRGs的用药、用耗的管控。对每一位医生他的用药、用耗都进行每个月阳光的这种公布，杜绝乱用药耗的情况。
并结合三级公立医院考核中医的考核指标，限制大规模运用一些不合理的中成药跟西药，同时提高中药的特色，推广中药的适宜技术，将一些刮痧、拔罐、针灸引入到整个肿瘤癌痛、骨伤、康复治疗的里面，并使医疗资源下沉到基层。
南华大学附属南华医院院长汤永红谈了两点体会，第一，医院要利用好DRG/DIP支付改革，进行精细化管理，使药占比和耗占比有所降低。第二，对于新技术、新药品、新耗材，医院做到内科外科化、外科精细化、精细化就再智能化，利用DRG付费的改革提升诊疗水平，优化费用结构，使成本进一步下降，利润率进一步上升。
山东中医药大学附属医院院长任勇表示，山东省医保局给予中医院很大的利好政策，在医院的特色疾病的诊治当中，DRG的应用为他所在的中医院打下了一个良好的基础。同时，医院进行精细化管理，加强学科建设，使医院整体综合能力水平持续稳步提高。
