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左右滑动浏览图片  以上8张截图，就是我这篇《伤寒论》《金匮要略》脉·病·方汇总分析（定位脉/组合脉篇）涉及的全部条文，这是从之前汇总出来的那“一共35页，27754个字节的初筛大稿”之中，再提炼出来的部分。
在具体展开分析之前，必须还得请出今天2位“特别嘉宾”，虽然她们不太符合“队形”（我这个系列，所汇总出来的条文，有脉就有方、有方就有脉）。 下边2段条文，虽然没有出方，但说明了关键的一些问题。不先解决这几个问题，没法下一步展开： 水气病脉证并治第十四 师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。 趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。 少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。 五藏风寒积聚病脉证并治第十一 问曰：病有积、有聚、有馨气，何谓也？ 师曰：积者，藏病也，终不移；聚者，府病也，发作有时，展转痛移，为可治；馨气者，胁下痛，按之则愈，复发，为馨气。 诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也。 寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中； 关上积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹。 尺中，积在气冲；脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央； 各以其部处之。 以上2段条文，起码能说明3个关键信息： Ⅰ、仲景脉诊，习惯的流程是“三部九侯遍身脉诊法”（人迎、寸口、趺阳）。“寸口脉诊”（腕部桡动脉）只是其中的一部分。 如上，水气病篇条文所言：除了寸口脉，仲景至少还诊趺阳脉、少阳脉、少阴脉。 寸口脉、趺阳脉、少阴脉的具体位置，历来争议不大。而少阳脉的具体位置，并不如其他各脉清楚，有兴趣的朋友，推荐阅读： 《王超、宋佳、 刘旎、 张林 - 浅论张仲景之“少阳脉”》（环球中医药2019-06-06 期刊）：文章阐述了经过对比考究，少阳脉位置为耳部颌厌部位的两额动脉。 Ⅱ、仲景的寸口脉法，并不像现代主流脉诊意义的“左手心肝肾、右手肺脾命”，而是更为简洁的：寸关尺（寸口、关上、尺中）分别对应人体“上中下三焦”（可以参考《邹勇 - 论仲景脉学》光明中医2015年5月第30卷第5期）。 而且更为具体的，如条文所言： 微出寸口（稍微高出寸部）对应喉中； 寸口（寸部）对应胸中； 上关上（关部以上、未到寸部）对应心下； 关上（关部）对应肚脐旁； 微下关（稍微的在关部下一点点）对应少腹部； 尺中（尺部）对应气冲穴：应该是气冲穴附属的范围。（气冲穴：足阳明胃经与冲脉交会处，在腹股沟，又名“气街”、“羊屎”） “脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央”——这句话除了字面意思之外，还有其他的亮点。我接下来的文章中有展开论述。 Ⅲ、“脉来细而附骨者，乃积也”：脉形细，而且非常沉（伏脉），提示有形之邪（多为胶痰瘀血）留滞五脏。 仲景用大黄类方攻下有形之邪，很多都是这样的脉，这与我之前理解的大黄类方的脉象（滑实饱满有力）有很大出入，在接下来的文章也有展开论述。 目前这篇文章，需要使用的，就是以上3点信息。 下边正式开始，汇总条文的各类别分析： （第一篇）主要论述的是“定位脉”/“组合脉”的方病证对应关系。 我将其作为汇总归类的第一篇，因为我认为它的意义是最高的：也更符合现代临床中医大夫的诊脉习惯，所以是从实用性考虑。 简单举个例子： 中医大夫诊脉得到“脉浮”，和得到“关脉浮”，它们所指向的病机的精准度，我个人认为：是后者更高一些。 而以上多图所示，我是按【关脉】【寸脉（剔除关脉重复条文）】【尺脉（剔除寸、关重复条文）】，之后是【趺阳脉】【少阴脉】大致顺序整理。 最后由于【少阳脉】【人迎脉】仅仅在条文中出现过，但没有出具相对应的处方，所以也如实记录“有脉无方”。 再一次强调： 这个系列的文章，所汇总的条文，基本都是“有脉就有方，有方就有脉”，我希望达到的效果就是：见脉、寻病索证、对方、知预后——前言部分所述的“仲景完整的闭环系统”。 所以，那些“有脉无方”，或者“有方无脉”的条文，就不是我这个系列文章的讨论范围。同时，也是抛砖引玉，希望各位同道，把“有脉无方、有方无脉”的条文的完整闭环，补充完整——功在当代、利在千秋！ 首先， 为什么不是【寸-关-尺……】的顺序，而是先是【关脉】然后才是【寸、尺……】，这是跟我个人的诊脉习惯有关系，不知道教大家诊脉的老师，当时是不是也这么教的——反正我是被这么教出来的： 首先，中指取关部，轻取则得重按稍减不空，如按漂木，是为关脉浮。 然后，中指不动，食指寻寸部、无名指寻尺部，除特例（反关脉、斜飞脉）之外，正常人的寸·关·尺，基本是在一条线上的一段完整的脉管。 寻得寸尺之后，三指都撤，而以食指、无名指再轻取寸、尺——这样就不会被关部的指感影响。不然，三指同取，中指感觉到关脉浮，很容易就联动到食指的感觉，误认为寸部也是浮！ 然后再针对左右、6部脉进行：轻按、中按、重按，分别对比形态特点，滑利程度。 简单的流程就是这样了。 根据各派脉诊的不同，譬如湖北武汉罗愚先生的“全景脉学”（大概5-6年前，我有幸见识过罗先生的“一根食指，以侯三关”）。 他的脉诊体系，还有进一步分级（一级指感、二级指感……五级指感）。 ——这属于各家流派，更精细化的脉诊研究。 但这个系列的文章主要还是总结仲景的经验，所以各家流派的脉诊，就不再展开论述了。 好了，又是啰里啰嗦的说了一大段，之后，回归到正题： 上边整理出来的，所谓“定位脉、组合脉”的归类分析，到底怎么应用到临床工作中？达到所谓的： 见脉、寻病索证、对方、知预后——“仲景完整的闭环系统”呢？ 且看总结第一条： 【关脉】 154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，《大黄黄连泻心汤》主之。 （痞，关脉浮，大黄黄连泻心汤：主之！ 大黄2：黄连1：黄芩2？：泡服） 如我刚才所言，我搭脉的习惯就是先中指定关部，那么，现在条文的情况就是： 当我中指定关，感觉到这个患者关脉是浮的时候，脑海中一定要记得起这个154条，然后就可以问了： 患者有没有“心下痞”的症状，之后，再按患者心下的位置，看看是不是软的质感；询问患者有没有压痛、反跳痛。 最终确定使用“大黄黄连泻心茶”（由于是沸水浸泡而不经煎煮，所以称为“茶”，更为合适）， 预后是什么：仲景评价为“主之”级别，那就是最高的等级，病·脉·证·方对应，就能效如桴鼓。 说到这里分享一点干货： 结合这些年的学习体验，这个大黄黄连泻心茶在治疗消化系统疾病的某些情况之下，有一个加强的版本。 首先，这是我学习了刘邵武先生的《四脉定治秘要》，其中的“聚关脉”： “【2、聚脉】上鱼脉是满而溢之，出寸口；聚脉与其相反，是敛而收之，聚关部，又名聚关脉。切脉时寸尺俱弱，关部独盛，或宛如豆状，甚或似杏核突起于关部。 此脉未见于古医书，但类似短脉之描述，或曰“短则气病”， [5]或曰“有过于悲哀之人，其脉多短者，于此可占气之病也”。 [6]凡此脉之患者，多为内向性格，常见心情抑郁，忧思少言，胸胁炳满，胃腕胀闷，纳差叹息，失眠多梦，精神倦怠等。类似植物神经功能紊乱的抑郁型。诸证多在中焦。常见于神经衰弱、慢性胃炎、胃溃疡等病。” —— 我所理解：刘邵武先生所论述的聚关脉，很大的情况包含了仲景“154条·大黄黄连泻心汤”所述的情况。但刘邵武先生诊到了聚关脉，更习惯的是将病机认识为“肝气郁结（迷走神经偏盛）”，代表方选四逆散。 藉此经验，当我搭脉，发现患者“关脉浮”， 然后问诊确定有“心下痞（仲景言的：痞病）”，然后“按之濡”，无压痛反跳痛之后，再回过头，细细的再体会患者的脉象（其实应该是同步进行）。 确实是出现“聚关脉”的情况，那么，临床上，我习惯以： 四逆散合大黄黄连泻心茶（大黄、黄连，习惯上还是再加黄芩，焗服）。 有明显反酸、烧心感，再稍加吴茱萸（左金丸/戊己丸）、乌贝散（海螵蛸、浙贝母），最后是“以形补形”的鸡内金。 这个复方，治疗出现“聚关脉”的，临床诊断为： 胃-食管反流症、消化性溃疡、胃肠神经功能紊乱（抑郁、失眠）， 胃镜提示：食管、胃粘膜充血状态严重的，按我的个人体会这是（大黄黄连泻心茶）权重最大的证据。 以上的脉、病、证，对应此方（四逆散·大黄黄连泻心茶·左金·乌贝散），大抵都在3剂之内，患者有感觉症状缓解。可以按吃5剂、停2天的（5+2）服药模式，陆续服用3周期，有条件的复查胃镜对比，能从活动期（A1）转为愈合期（H1、H2）的，按我目前的总结，可以很幸运的告诉大家： 还真的没有出现1例不行的。可能真的是我的运气，应该说是我托了患者的幸运。 所以，当患者询问“这个药还需要吃多久”的时候，我并不习惯说“中医治病，因人而异，有的人好得快、有的人好的慢……”（听君一席话，如听一席话）。 而更为倾向于“用数据说话”： “这个方，治疗您目前的情况，我手上大概有多少个这样的案例，大抵会在多少剂起效，吃药之后有可能出现什么的情况，需要吃多少周期，能达到什么效果……” ——起码，你是有数据告诉你的患者的，而不是“你先吃着，试试看”。 当然了，没看过的病，自然就没有数据积累，这个我也不掩饰了。如果患者还愿意相信我，那就一起努力，合力应对病情变化、促进机体康复。 其实， 辨证论治并不是诊疗过程的结束，很多事后的工作我们都没有去做，然后“中医治病，因人而异，一人一方，随证加减”，很多时候信口就来了。 说老实话，上述哪种说法更能让患者有信心？——我始终认为是“数据不骗人”这样的说法。 所以，预后统计，类案对比，疗效评价这些东西，仲景是有完整的闭环的， 但为什么到了1800多年后的今天，今天的中医工作者，似乎就“不屑”做这些工作了呢？ 要知道，辨证论治，还远远不够啊！ 因为，这些繁琐的类案回顾、对比分析得出来的大数据，才是医生临床治病的“底气”：心里要有谱、心里要有数！ 我还是说回上述的案例，依然还是“聚关脉，患者自觉心下痞，医生按之软无压痛反跳痛”，然后处方还是上述的四逆散·大黄黄连泻心茶·左金乌贝散，然后， 有一个广西的70岁老婆婆。她女儿在中山定居，是跟我认识很久的病人了，上个月接了这个老婆婆过来看病，目前症状就是心下痞满、按之软，脉象也是聚关脉，所以，“有是证、用是方”，开的就是上边的处方，原方吃了1周，不行，没有效果， 之后，我就这么跟患者家属说：“常见的消化性溃疡、胃-食管反流症，这个方子下去，一般3剂就能缓解症状，但是你母亲连续吃了1周，都没有起效，有必要复查一下胃镜”。 然后胃镜提示：慢性糜烂性胃炎·慢性萎缩性胃炎，病理提示肠上皮化生。更重要的是：胃印戒细胞癌！（1年前的胃镜还是胃窦黄斑瘤）——我这里打了个“？”“！”。 所以，临床得多了，撞板撞得多了，越来越体会到： “辨证论治，一人一方；异病同治、同病异治”不能张口就来： ①异病同治的情况，大多数都是方子厉害（这方子的疾病谱本来就广），从而引发的现象（譬如桂枝汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤……能治很多不同类别的疾病）； ②但更多的时候，异病是不能同治的！或者说：治法可以相同，但疗效不一定就相同，预后可能差距很大，这个需要具体分析。 ③有“异病同治、同病异治”的观念是可以的，但需要时刻提醒自己有没有误诊、漏诊，以免耽误患者病情，留下遗憾。 ——回归到条文内容，继续分析： 关脉浮的条文，除了大黄黄连泻心汤这条。还有第244条。 完整的244条，所涉及的变化较多，这里只针对五苓散的病、脉、证分析： 首先，联想到第71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，《五苓散》主之。” 上述两条结构比较相近：都是太阳病经误治引发的变化，都采取“渴欲饮水者，少少与饮之”（一线治疗方案）， 以及，选五苓散作为二线治疗方案。 但预后评价是：71条是“五苓散主之”，244条只是“宜五苓散”。 同样的治疗方案，引起不同的效价，差别最起码有2方面： 1、脉象不一样：71条只是“脉浮”。而244条是“寸缓、关浮、尺弱”。 2、都有“渴”，但244条缺了“小便不利”这个五苓散的证眼。 当然了，71条是经“大汗出”，244条是经“医下之”，也是差别，可是殊途同归，都引发了“亡津液、胃中干”的病理状态。 还需要记住的是： 71条、244条在使用五苓散之前，都存在一个“欲得饮水/渴欲饮水，少少与饮之”，令胃气和则愈（71）的前提。 ——潜台词是说明了五苓散证的“渴”，并不是“渴欲饮水”的！ 从74条的“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”，以及156条“心下痞/水痞”，推导出：五苓散证虽然有口渴，但由于饮水之后，容易出现“水逆/水痞”的情况： 患者口渴，咕噜咕噜地喝水，然后胃不舒服，甚至还把喝下去的水都呕吐出来。然后患者就不敢喝水了。但还是口渴啊，想喝水又怕喝水，怕喝了水又吐。这样的矛盾状态——真是烦呐！ 所以，五苓散证条文综合： 渴而欲饮，但尝试饮水之后，胃中作“水痞”（156、244条），严重的还“水逆”作呕（74条）。渴欲饮水，但又怕喝水，心里很忐忑、很矛盾——“其人渴而口燥、烦！”（156条这么断句）， 当然，还有证眼“小便不利”（71条……）。 因此， 244条的五苓散证还不完整，仅仅有“渴（渴而怕饮水、烦）”一个证， 所以，贸贸然的使用五苓散，有可能效果不好，预后评价只是“宜”。可是，71条就相对完整了，预后评价就是“主之”。 综上所述， 结合大黄黄连泻心汤的条文，“关脉浮”的思维导图，整理后如下所示：
至此，《伤寒论》《金匮要略》脉·病·方汇总分析（定位脉/组合脉）（上篇）内容，结束。 （中篇）集中讨论“关脉沉”、“寸脉浮” ——这2节的内容环环相扣，我是希望能够一气呵成的完整分析，所以，独立一篇，专门论述。 感谢大家，能看到最后！ |
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