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文/ graydragon 王叔和在中医学史上的重要性，始因与重要的经方著作《伤寒杂病论》联系在一起。王叔和在编次《伤寒论》之外，自己还写了一部《脉经》，是我国现存最早的脉学专著。因为就《伤寒论》而言，王叔和曾做过整理编次工作，鉴于王叔和掌握大量的脉学知识，他是否会在编辑《伤寒杂病论》残卷时，对其中条文进行一些修改，例如杂入一些他认为必不可少的脉诊内容呢？而且在《伤寒杂病论·序》中也提到张仲景“并平脉辨证”，那么，张仲景的脉诊观会是什么？张仲景对脉诊的认识和王叔和是一致的吗？笔者认为这个问题涉及到临证思维的根本性，是一个重要的需要探讨的问题。但今天所读到的《伤寒论》或者《金匮要略》都不是张仲景原著，所以从文本上认识张仲景的脉诊观有现实困难。笔者认为，既然王叔和著有《脉经》，不妨先定位王叔和的脉诊观，或许以之为参照能在《伤寒论》《金匮要略》中发现点什么。 《脉经》，10卷，汇集晋代以前脉学，选取《黄帝内经》、《难经》、华佗、张仲景等有关论述以及王叔和自己的临证经验，分门别类论述了阴阳表里、三部九候、人迎、气口、神门、二十四脉、十二经、奇经八脉，以及伤寒、热病、杂病、妇儿病证的脉证治疗。（《中医各家学说·陈大舜主编》）王叔和著书定位于“经”这样一个高度，书名《脉经》，是希冀成为开创一代脉学的著作。到西晋王叔和时期，中医脉诊的历史已经相当悠久，古有《素问》《九卷》的文献记录，之后有《难经》，史书《史记·扁鹊仓公列传》淳于意“诊籍”记载有大量脉诊内容，张仲景《伤寒杂病论》的方证条文中也间有脉诊文字。王叔和意图编撰脉学专著，他需要具备几个条件： 1、重视脉诊，而且是独重脉诊。 2、丰富的文献资料。 3、长期的脉诊临床观察，经验积累。 笔者认为这几个条件，王叔和都具备。首先作为太医令，必然受过相关医学教育，并能看到丰富的皇家医学藏书，而且王叔和整理《伤寒杂病论》残卷，可能亦得力于位居太医令的特殊优势。其次，作为太医令，为皇家人群看病，脉诊必不可少，特殊场合可能是唯一用来诊断疾病的方法。例如张仲景惯用的“腹诊”法，王叔和恐怕没有多少机会能在皇家人群身上亲身实地进行“腹诊”操作。这样，脉诊的重要性不言而喻。而且从淳于意“诊籍”来看，诊脉断病似乎也是他的临证思维，其病人群亦为官宦。再次，太医工作的高风险性，使王叔和不敢马虎从事，必然要求其在脉诊的精微程度上达到一种高超水准。有了这样几个基本条件，王叔和著作《脉经》是理所当然而能为之。 此外，笔者通过比对淳于意“诊籍”与王叔和《脉经》文本，发现两人在学术上颇有渊源，也间接论证了王叔和撰著《脉经》文献征引的可靠性。列举4条如下： 淳于意“诊籍”：脉法曰“脉长而弦，不得代四时者，其病主在于肝” 王叔和《脉经·迟病短长杂病法》：“脉长而弦，病在肝。” 淳于意“诊籍”：脉法曰“脉来数疾去难而不一者，病主在心” 王叔和《脉经·辨脏腑病脉阴阳大法》：“脉来疾去迟，心脉也。” 淳于意“诊籍”：脉法曰“热病阴阳交者死” 王叔和《脉经·热病阴阳交并少阴厥逆阴阳竭尽生死证》：“热病，阴阳交者，死。” 淳于意“诊籍”：脉法曰“沉之而大坚，浮之而大紧者，病主在肾” 王叔和《脉经·肾足少阴经病证》：“肾脉沉之大而坚，浮之大而紧” 在淳于意“诊籍”中记载医案25则，详细记录脉诊脉法者22则（88.00%），其中大量“臣意诊其脉”即断某病并以脉法释病的内容，足见其临证脉诊之重要性，与王叔和皆可谓“独重脉诊”。 于是，有一个问题就产生了。 ——临证思维中，“脉诊”该居于怎样一种位置？是如同王叔和这样独重脉诊的诊病思维，还是仅仅作为临证思维中的一种信息参考？ 西汉司马迁在《扁鹊仓公列传》已言“以此视病，尽见五藏症结，特以诊脉为名耳”，可见他对脉诊是持客观态度，揭示出医家诊脉有时不过掩人耳目而已。当然司马迁是史学家，非医学家，但以太史公的身份在所处时代进行“脉诊”评论还是有可信度的，比如他不懂脉诊，他可以去咨询西汉的宫廷医生、民间医生，可以亲身实地考察。当然太史公写作这段文字的时候，是否进行了亲身实地的调查研究笔者不得而知，但对于这种诊籍中但言脉，而省略了大量临床诊病所必需的症状、体征及临证思维等信息，而临床疗效又是卓著的情况，笔者以为是一种技不外传的心理。从后世的医学著作来看，此种情况并不鲜见。但问题在于，此种著作流传于后世，不免给学医之人造成一种临证上的错觉，以为诊脉即可断病，如西晋王叔和即后世学医之人。关于诊脉能否断病的问题非本文阐述内容，笔者不在这里探讨。 于是，又有一个问题提出来：张仲景临证也是独重脉诊吗？张仲景是如何诊脉？今天摆在我们面前的《伤寒论》《金匮要略》文本中即有诊“寸口、趺阳、少阴”脉的条文，也有诊“寸、关、尺”脉的条文，似乎已经提供给我们明确答案，但笔者认为这些不足为据。 首先，三部诊法是针灸医生的诊脉方法，是从经络学说针灸治病中发展出来，并非借助本草治病医生的诊脉方法，所以，张仲景即便是诊脉，不会采取三部诊法。三部诊法的前身是古老的“三部九候”遍诊法，见《素问·三部九候论》： “人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾” “必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉，视其经络浮沉，以上下逆从循之” “经病者，治其经；孙络病者，治其孙络血；血病身有痛者，治其经络。其病者在奇邪，奇邪之脉，则缪刺之。留瘦不移，节而刺之” 可见，上古时期的针灸医生通过“三部九候”遍诊法诊察病情，根据“实则泻之，虚则补之”原则进行针刺经络达到治病目的，可以说，如果针灸医生不实施“三部九候”遍诊操作无法进行针刺治疗。但对于借助本草治病的神农疾医来说，“三部九候”遍诊法纯属多余，本草治病如《汉书·艺文志》所言“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平”，所以与“三部九候”遍诊法扯不上关系，也就不会与三部诊法有关联，而且本草与针灸治疗是在两个相对独立的体系中发展而来，两者在诊法上不可能混同，如同经方流派独特的腹诊法，也不可能为针灸治病所采用。 这样，本草治疗的诊脉法就定位在“寸口”诊法上，《难经》于此有论述： “寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也。人一呼脉行三寸，一吸脉行三寸，呼吸定息，脉行六寸。人一日一夜，凡一万三千五百息，脉行五十度，周于身。漏水下百刻，荣卫行阳二十五度，行阴亦二十五度，为一周也，故五十度复会于手太阴。寸口者，五脏六腑之所终始，故法取于寸口也。 ” 而对于“寸口”诊法，最终又发展出诊“寸、关、尺”。为什么“寸口”诊脉会发展成诊“寸、关、尺”？而且是“寸、关、尺”三部，不是二部，也不是四部？笔者以为，是为了与脏腑相配对，至少在数目上它们是配对的，如同舌诊、面部色诊中的脏腑配位划分。“寸、关、尺”诊法是脏腑学说思想指导下脉学的必然发展结果，因为脏腑学说作为一种思想框架，它需要内部元素与之协调方能构成体系，所以才最终导致药物、方剂、脉诊、舌诊等元素从理论→诊断→治疗的脏腑一体化。而对于非脏腑体系的医生张仲景而言，他不可能采取此种诊法。在这里笔者顺便提及，同样属于古代传统经验医学的南美洲玛雅医学，亦有脉诊，但它是诊切太阳穴，而非手腕。 接下来笔者将通过具体的统计数据进一步阐述这个问题。 我们知道，《伤寒论》《金匮要略》是后世编次的文本，非张仲景原著，但其中有方有证的方证同条条文是具可信度的，脉诊的终极目标是指导处方用药，所以通过这些条文中的相关脉诊内容能反映出张仲景临证的脉诊情况。 统计数据： 共统计条文812条。（《伤寒论》398条，《金匮要略》414条） 其中，检索到记录脉象的条文289条。（《伤寒论》148条，《金匮要略》141条） 1、诊“寸口”脉的统计。 ①“寸”脉35条（所占脉诊条文12.11%）。 《伤寒论》中8条。其中方证同条3条。 [244] （备考）太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（诊脉与条文中方剂无关联。） [357] 伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。（方证同条，脉象的文字记录在症状之前） [166] 病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。（方证同条，脉象的文字记录在症状之前） 《金匮要略》中27条。其中方证同条5条。 [6.2] 血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。 [9.3] 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。 [10.21] 问曰：人病有宿食，何以别之? 师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。（对方证辨别无参考意义，而且关于“宿食”的脉诊条文有多条，所言脉象皆不同。） [12.36]条见“尺”脉中。 [22.11] 寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，旋覆花汤主之。 ②“关”脉10条（所占脉诊条文3.46%）。 《伤寒论》中6条，其中方证同条2条。 [244] 条见“寸”脉中。 [154] 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 《金匮要略》中4条，其中方证同条2条。 [6.2]条见“寸”脉中。 [9.3]条见“寸”脉中。 ③“尺”脉12条（所占脉诊条文4.15%）。 《伤寒论》中5条，其中方证同条1条。 [244] 条见“寸”脉中。 《金匮要略》中7条，其中方证同条3条。 [6.2]条见“寸”脉中。 [10.21]条见“寸”脉中。 [12.36] 青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。（此条文《脉经》中无记载。） 2、诊“趺阳”脉的统计。 “趺阳”脉共14条（所占脉诊条文4.84%）。《伤寒论》中2条，《金匮要略》中12条([362]与[17.26]条为重复 )。其中方证同条1条。 [247]趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。 3、诊“少阴”脉的统计。 “少阴”脉共4条（所占脉诊条文1.38%），皆为《金匮要略》条文。其中方证同条1条。 [22.21] 少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之。 结论： 诊“寸口、趺阳、少阴”脉的条文总数54条（重复条文不计入），占全部统计条文(289条)的18.69%。其中，《伤寒论》16条，占《伤寒论》统计条文的 10.81%，《金匮要略》38条，占《金匮要略》统计条文的26.95%。可见，三部诊法并非《伤寒论》《金匮要略》中的主要脉诊法。 “寸口”诊法中，诊“寸、关、尺”脉的条文总数43条（重复条文不计入），占全部统计条文(289条)的14.88%。其中，《伤寒论》14条，占《伤寒论》统计条文的9.46%；《金匮要略》29条，占《金匮要略》统计条文的20.57%。可见，“寸口”脉的“寸、关、尺”诊法也非《伤寒论》《金匮要略》中的主要脉诊法。 由此可见，在张仲景的脉诊法中，诊脉部位在“寸口”，但不分“寸、关、尺”，在脉诊的文字记录上，只言“脉”，并不细分脉位。根据《脉经》记载，王叔和的诊脉观念有三部诊法，在诊“寸口”上，又定“寸、关、尺”，并且对所主脏腑进行了明确配位。所以，在脉诊方法上，张仲景与王叔和有着根本不同。对张仲景来说，他既不可能采取三部诊法，也不可能采取“寸、关、尺”诊法。以上统计数据也证实了这一点。 对于《脉经》这本书，“脉形状指下秘决第一”一章的内容，还是客观可信的，这部分文字可能是古老的脉学内容。但此章以后，大量的关于脏腑配位诊脉的内容，纯属主观臆断。当然在所记载的脉象中，不能排除有些是王叔和亲身诊脉观察所得，但从疾病A观察到脉象B，能反过来因诊到脉象B即诊断疾病A吗？王叔和在《脉经》中无形把诊脉主观化、机械化、神化了。而且王叔和用文字所描叙的感觉细微的脉象，借助程序数据库进行识别恐怕都很复杂，何况人指头下的主观感觉！可见，《脉经》一书对脉象的文字描叙在临床上不具现实可操作性。问题的关键还是回到临证思维中脉诊的定位上。在方证学中，症状、体征、方剂三者互为整体才具有临床意义，单纯谈症状或体征或方剂皆无意义，所以脱离方证而独重脉诊没有临床价值，也不可能在临床上有效地实现“方证相应”。在脉诊内容的记录格式上，张仲景一般把症状记录于前，有参考价值的脉象记录其后，而且很多重要的方证条文根本就没有相关脉象的记录，如[13]桂枝汤、[14]桂枝加葛根汤、[20]桂枝加附子汤等等。再看张仲景自己撰写的条文“[62] 发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”，明确遵循此规则。摘录自《汤液经法》的《辅行诀脏腑用药法要》一书，条文中凡记录脉象的，皆遵循症状记录于前，脉象记录其后的写作格式，如“小青龙汤。治天行，发热恶寒，汗不出而喘，身疼痛，脉紧者方”。 检索《辅行诀脏腑用药法要》，方证同条51条，其中记录脉象条文15条（29.41%）。 检索《伤寒论》，方证同条222条，其中记录脉象条文74条（33.33%）。 检索《金匮要略》，方证同条233条，其中记录脉象条文49条（21.03%）。 检索淳于意“诊籍”，医案25则，其中记录脉诊脉法医案22则（88.00%）。 以上统计数据中，88.00%之于29.41%、33.33%、21.03%，可见差别之大。该统计数据表明，脉诊非方证辨别所必须，否则其百分比必然>50%，而且此文本统计数据非张仲景原文。此个中缘由只能以医学流派来解释，如淳于意、王叔和者，为针灸学派医生，独重脉诊；而如《汤液经法》《伤寒杂病论》是经方著作，从方证学角度来说，诊脉并非经方流派所必须。 所以，在临证思维上，张仲景与王叔和也有本质区别。王叔和在临证上独重脉诊，但对张仲景而言，症状、体征等有着同等重要作用，并不能独重脉诊，更不会以脉断病。所以，张仲景即便是具备王叔和的客观条件，从临证思维上，他也不可能去写《脉经》这样的著作。而就王叔和来说，他编次《伤寒杂病论》，不但会修改张仲景原著条文，杂入脉象并多置于句首，而且会专门写作《辨脉法》《平脉法》章节置于书首以示脉法重要，在章节标题中也杂“脉”于“证”前，如“辨太阳病脉证并治”，如果去掉该标题中的“脉”字，则为“辨太阳病证并治”，与《辅行诀脏腑用药法要》中标题“辨肝脏病证文并方”行文思路相符合。最终，王叔和又撰写了《脉经》，其前后行径贯通，其“独重脉诊”思维显露无遗。 所以，《伤寒论》《金匮要略》中关于脉诊的文字记录不可靠，非原始记录。而即便是原始记录，也只能作为临床参考。从方证学临证思维的角度来说，脉诊只是给方证的辨别提供参考信息，非决定性因素用，更没必要在诊脉的部位上分出什么“寸、关、尺”来。 以上结论建立在《伤寒论》《金匮要略》的文本数据分析基础上，并结合方证学临证思维进行阐述，虽然与传统脏腑学说的脉学理论有冲突，但反映的是张仲景的经方脉诊观。 在文章末尾，笔者想概括一下王叔和与张仲景的临证特点。笔者认为王叔和为针灸治疗体系的医生，采取三部诊法理所当然，同时他又兼及脏腑学说、经方治疗，所以在“寸口”诊法上又发展出“寸、关、尺”的脏腑配位诊脉法。王叔和的医疗素质可用“一专多能”来概括。而就张仲景来说，他可能是一位纯粹依靠经方治病的医生，并不涉足针灸治疗。至少，他没有探索伤寒病的针灸治疗解决方案。张仲景的医疗素质可用“专重经方，解决问题”来概括，毕竟张仲景是为了解决东汉伤寒病的治疗问题才介入医学的，他与王叔和的从医之路有着本质区别。本着两位医生的临证特点之不同，《伤寒论》《金匮要略》中一些条文的真伪性已见分晓，笔者就不必在这里细分了。 笔者最后要补充说明的是，对于我国古代医生在诊疗过程中采取脉诊法，笔者是赞扬的。因为在科学技术不发达的古代，在没有医学仪器等检查设备对人体进行客观检查诊断的情况下，古代医生积极进取，探索疾病的各种可能诊疗手段，从诊断技法和搜集信息的角度来说，脉诊是有其积极意义的。同时，在古代医生的行医生涯中，脉诊也蕴含着古老的营销模式、广告效应及自我包装的行医技巧，所以，对中医之诊脉还不能仅仅从纯科学的角度探讨，还涉及社会学、心理学、营销广告等综合因素。但对于今天的中医师来说，其所处的医学环境，医学实际的诊疗手段，医学思想的发展等都已是今非昔比，今天的医生还是一如既往的上演“三指禅”吗？今天的医生是否需要反思，如何客观辩证地对待脉诊？该如何重新评价脉诊之于经方的临床意义？从而把对医学的学习精力和实践精力摆放到最有价值的地方。 太史公之言不能不引以为戒！ 注： 《伤寒论》条文用[247]格式记录，247表示第247条。 《金匮要略》条文用[12.36]格式记录，其中，12表示第12章，36表示该章第36条。 |
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