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《伤寒论》序例篇疫病之分类及论治探析 李好1 李乔2 李登岭3 1山东中医药大学 2莘县中医医院 3莘县中西医结合研究所 摘要 目的：探讨《伤寒论》序例篇对外感热病的分类及证治规律。方法：通过对《伤寒论》外感热病相关论述的归纳整理、条分缕析，研究其对外感热病、疫病的分类、证治异同的论述，及对后世温病学发展的影响。结果：《伤寒论》序例篇对疫病分类准确、简明，对疫病证治略而不详，后世温病学对疫病论治做了深刻探讨和有益补充。结论：《伤寒论》对外感热病的论述建立了系统、近乎完美的框架；后世温病学对伤寒学说批判的继承、科学的发展，是对外感热病学内容的有益补充。籍此大疫之生动实践，外感热病之伤寒学、温病学证治体系的统一、通视，机不可失、势在必行。 世界性瘟疫Covid-19,在各地流行之久、范围之大、影响之深，勿须赘言。各国政府基于国情，针对疫情采取了不同的应对策略，见仁见智、各有千秋，无法盲目抄袭，没有标准答案。我国政府在中国共产党的坚强领导下，坚持“中西医结合、中西药并用”的方针，实行快速反应、精准防控、动态清零的策略，用生动的实践，在中医药发展史上写下了浓重的一笔。这其中，Covid-19瘟、温之争，伤寒、温病之争，温疫、寒疫之争，各美其美、莫衷一是。今以传统中医经典宋本《伤寒论》序例篇为鉴，探析这一具体问题如次。 1，《伤寒论》序例篇对外感热病的分类 伤寒论·伤寒例篇［1］有：⋯⋯凡春气温和。夏气暑热。秋气清凉。冬气冰列。此则四时正气之序也。⋯⋯其伤于四时之气。皆能为病⋯⋯中而即病者。名曰伤寒。不即病者。寒毒藏于肌肤。至春变为温病。至夏变为暑病。暑病者。⋯⋯凡时行者。春时应暖而反大寒。夏时应热而反大涼。秋时应凉而反大热。冬时应寒而反大温。此非其时而有其气。是以一岁之中。长幻之病。多相似者也。此则时行之气也。 据文中所列，可有以下结论：一，将“春温、夏热、秋凉、冬冷”视为四时正气，伤于“四时正气”中寒而即病者称伤寒，中而不即病者至春、夏变为温、暑病。二，将“春寒、夏凉、秋热、冬温”视为时行之气（后世称“非其时而有其气”），伤于“时行之气”而为病者，称为时行疫病。 2，四时正气为病的分类 2.1，四时正气为病，按季节、时令分类简明 自霜降－春分，“中寒即病”者，为伤寒病；从立春－春分，“伏寒化温”者，为温病，在暑季此为暑病。 2.2，在四时正气为病简明分类的基础上，论治已分门别类 太阳病分伤寒、中风、温病，太阳伤寒、太阳中风论述较祥，而太阳温病论述不多。关于太阳温病之论，如宋本伤寒论·太阳病脉证论治上第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。⋯⋯风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出⋯⋯”。此条中所指“温病”，概念应和伤寒论·伤寒例篇之“温病”等同，指“伏寒化温”，亦即“寒毒”随春温、夏热而变生温、暑之病，以“脉浮，自汗，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”为症状特征。“发汗已身灼热”的治疗后无效及变证，正是对“伏寒化温”治疗应宗法“清泻里热”的基本原则的警示。也体现了伤寒论·伤寒例篇时行寒疫“与温及暑病相似，但治有殊耳”的明训。 《伤寒论》中，关于温、暑病的论治记述不多，其中缘由，或是因为是书“以寒立论”辨治论治，或是因为书中所论是针对书作时代的“伤寒病”本身。 总之，《伤寒论》中，关于温、暑病的论治已有架构，但所论不祥。这也是后世温病学说兴起，以羽翼伤寒的原因和必要性之所在。 3，时行疫气为病的分类 3.1，时行疫气为病，按季节、时令分类简明 从立冬－立春，“冬有非节之暖者名为冬温”；从春分－秋分，“天有暴寒”，非时之寒为病，称“时行寒疫”。 3.2，在时行疫气为病简明分类的基础上，论治已分门别类 伤寒论·伤寒例篇有：“凡时行之气者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温”（在《和家氏伤寒论》此属二类条文［2］），此非其时而有其气（在《和家氏伤寒论论此属二类条文旁注），是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也”（在《和家氏伤寒论论此属二类条文夹注）。这些内容，提出了疫病的病因假说：时行之气；指出了疫病的鲜明特征：传染性。 4，宋本《伤寒论》对外感热病分类简表及相关问题说明  关于上图中，对外感热病之温病、暑病的时段划分，《素问·热病论》［3］和《伤寒论·伤寒例》中，记述有所不同。《素问·热病论》：凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑，病者当与汗皆出，勿止。而《伤寒论·伤寒例》：伤于四时之气皆能为病⋯⋯以伤寒为毒者⋯⋯中而不即病者，至春变为温病，至夏变为暑病。笔者认为，正如《素问·热病论》中热病传变次序之述，一日⋯⋯巨阳受之⋯⋯二日⋯⋯阳明受之⋯⋯三日⋯⋯少阳受之⋯⋯十一日⋯⋯少阴受之⋯⋯十二日⋯⋯厥阴受之”，我们不可拘泥于具体为一日一传。而此处之温病、暑病的时段分属，《伤寒论·伤寒例》所论，更符合现实发病状况且平实而不玄虚。故上图依据《伤寒论·伤寒例》所记而列出温病、暑病时段。 5，《伤寒论》对疫病证治指示及后世温病学对疫病论治的深刻探讨 5.1，《伤寒论》对疫病证治指示及后世评论 《伤寒论》之伤寒例部分，对外感热病分类，已有完整的论述，且分类明确、简明扼要、临床适用。然而对于时行疫气所致的疫病论治及方药，在《伤寒论》中，详细的专门论述显然不多。如对于“冬温”的证治提示：“冬温之毒与伤寒大异，冬温复有先后、更相重沓、亦有轻重”且明确提出“为治不同”，亦即治法和“伤寒”不同；同样，对于“时行寒疫”的证治提示仅有：“病与温及暑病相似，但治有殊耳”。《伤寒论》之正文原文［4］部分，对“冬温”的证治，似是仅从治禁部分进行叙述，且极简略；对对“时行寒疫”的证治，内容缺如。赵刻宋本《伤寒论》后序，以其当代“大医疗伤寒，唯大青、知母等诸冷物投之”，从而指明当代大医不能学用仲景治疗伤寒之学术。进一步阐明仲景治伤寒之法，合乎《素问》经旨，谓“非辛甘不能发散”；仲景治“太阳中暍（温病、暑病），当用白虎汤之类。笔者以为此段落中，仲景之“伤寒、温病、暑病”之治，仍是在说“四时正气”为病，而治“疫病”之法，正是须后世医家探索之处。 如此看来，《伤寒论》对外感热病分类简明适用，对四时正气为病之“伤寒”论治完备，而对四时正气为病之“温病”“暑病”及时行疫气为病之“冬温”“时行寒疫”论治，则显系不足！金·张子和、明·有性直接、明确的反对仲景，包括以“尊经”而“羽翼”伤寒、自称独得仲景之旨的学者，在各自的医论中也暴露《伤寒论》本身的一些问题［5］。无论反对还是羽翼、补充，这些探讨，均有益于热病学术体系的进一步完善发展。 5.2，后世温病学对疫病论治的深刻探讨 《伤寒论》中对“温病”、“暑病”、“冬温”、“时行寒疫”分类明确，但证治、方药略而详。宋金时期，随着时代的前进，医学实践的不断发展，不少医家感到以《伤寒论》统治外感热病，已不能完全适用临床需要［6］。于是，他们从不同侧面，对热病辨证论治多有发挥。单就热病表证之证治而论，其辨证论治理论日趋成熟。如金元四大家之一的刘完素，重视《伤寒论》研究，称仲景为“亚圣”，但他据《素问·热论》研究六经，认为伤寒是热证，不言寒证，而六经之病仅是表里传变［7］并谓：余自创双解、通圣辛凉之剂，不遵仲景法桂枝、麻黄发表之药，非余自衒，理在其中矣”。明清时期，温病大家辈出，吴又可、叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等等，此不赘述。从当代何绍奇先生《辛凉解表面面观》一文，可窥见“伤寒、温病学说解表用药理论”发展脉络之一斑。本小节上述中，刘完素“双解、通圣”辛凉之剂，实为“辛温如麻黄、桂枝＋苦寒如黄芩、栀子＋甘寒如石膏、滑石。余临床亦习用麻杏甘石汤＋黄芩、生地、竹叶等。这和温病学大师叶天士之法，实有不同。叶氏主“在卫汗之可也”，以轻清灵动之法，“辛凉清上”、“微苦以清降”、“微寒以宣通”［8］足以后人效法。时下临床治外感热病，表寒以辛温发汗散寒；表热辛凉疏表透热⋯⋯多已无寒热门户之见。如伤寒大家姜建国教授虽精于伤寒学术，并不避温病学之法，据程广欢等《基于数据挖掘的姜建国治疗外感发热用药规律分析》一文指出，治疗外感发热，姜老师喜用银花、连翘、黄芩，生地、麦冬、白薇，牛蒡子、桑叶、柴胡，以解毒祛邪、清热凉血、辛凉宣透［9］。 6，热病学、温病学证治体系的统一 疫病，是外感热病的重要组成部分。“'物之可以制气者药物也’”，在无针对'病原’”［10］的'特效药药’”前，完备可行的辨证论治方法尤其可贵。伤寒学、温病学证治体系的统一，是历史发展的必然。上世纪中叶，邓铁涛先生曾说：“若果从发展来看温病，温病是从伤寒的基础上向前发展的，可以看成是伤寒的发展。但假如认为既是发展了，便一笔抹杀伤寒，取消了伤寒宝贵经验－方与法，是错误的。同样认为温病派为卑不足道，杀人多于救人，而一笔抹煞了温病数百年来的治疗经验，也是不对的”［11］。万友生先生，七十年前，即力主“寒温统一论”［12］，并撰文指出伤寒、温病学证治体系统一的四大理由：一，从源流看，伤寒、温病学一脉相承。二，从内容看，伤寒、温病之六经、卫气营血、三焦辨证，是对同一疾病的两种证治论述，相得益彰。三，当代临床之中医、中西医结合诊疗过程中，方法具体、运用灵活且并无成见。四，从发展，“寒温统一论”将大大丰富中医外感热病学、现代传染病学之内容，成为具有我国特色的新医学新药学［13］的重要组成部分。 其实，温病学大家吴鞠通实质上也是主张寒温统一的。《温病条辨》［14］上焦篇第一条驳斥王叔和“以治伤寒之法”治“一切外感”；其第二条力陈：“非如鉴之空，一尘不染，如衡之平，毫无倚着，不能暗合道妙，岂可自立门户，专主于寒热温凉一家之论而已哉”！总而论之，吴鞠通是力倡热病统一的。大疫救治的生动实战，已经证明并将继续证明，对瘟疫（COVID-19）的定性并非伤寒、温病之争，因为伤寒、温病理论均可供治疫参考［15］。外感热病一统于热病，热病学寒、温统一，热病救治中的伤寒理论、温病理论共容互鉴，建立融合统一的热病学救治理论休系，正当其时。 参考文献： ［1］张仲景著，李心机整理．赵刻宋本伤寒论［M］．济南：山东科学技术出版社，2020. ［2］李登岭，李好．和家氏伤寒论脉法述要［J］国医论坛，2021，36（1）：1－3． ［3］内经讲义 ［4］，李登岭，赵红霞．宋本伤寒论十卷二十二篇“397法”考辨［J］国医论坛，2020，35（2）：1－4． ［5］马堪温，赵洪钧．伤寒论新解［M］．北京：中国中医药出版社，1995:306． ［6］董锡玑，李嘉璞．温病学［M］海口：南海出版公司，1991： ［7］任应秋．中医各家学说［M］．上海：上海科学技术出版社，1985:41-47. ［8］何绍奇．读书析疑与临证得失［M］．北京：人民卫生出版社，1999：90-92． ［9］程广欢，张沁园．基于数据挖掘的姜建国治疗外感发热用药规律分析［J］江苏中医药，2014，46（12）：74-76. ［10］邱模炎，刘美嫦．疫病学中医名著选编［M］．北京：中国医药科技出版社，2020：205． ［11］江苏省中医学校温病教研组．温病学新编［M］．南京：江苏人民出版社，1958：8． ［12］周凤梧，张奇文等． 名老中医之路［M］．济南：山东科学技术出版社，1981：226-228. ［13］毛泽东 新医学 ［14］吴瑭著，闫松主编．温病条辨［M］．北京：线装书局，2012:70-71． ［15］，李登岭，赵红霞，张耀文．就“试析从寒疫论治新型冠状病毒肺炎”一文与王永炎等商榷［J］国医论坛，2020，35（3）：23． 作者简介： 李登岭，男，山东省莘县人。历任莘县中西医结合研究所所长，李登岭中医诊所主治医师。大学学历，中医注册执业医师，中华中医药学会仲景分委委员，河北省中医药学会肿瘤专业委员会委员，聊城市科协科技项目评审专家库成员。县九、十、十一届政协委员，聊城法治文化交流促进会副会长。荣任仲景书院（国医黄埔军校）授课老师，应约讲授六经病串讲－《中医临床实战的灯塔》。曾应邀在聊城市人民医院、市中医医院、聊城大学开展学术讲座。历次担任国家级、省级中医药继教项目授课老师，及参与省级中医药科技发展计划项目。多次荣获国家级中医药科技期刊优秀论文奖、优秀作者奖。发表科核、国家级期刊学术论文30余篇，获县级科技进步奖一项，市级学术成果奖六项，国家发明专利一项【一种治疗顽固性头痛的药物(专利号：03143715x)】。入编《中华名人大典》第五卷。从事中医临床工作近30年，主治头痛、心脑血管病、肿瘤等内科及外科、妇科疾病。
Li Dengling, male, Shenxian County, Shandong Province. He served successively as the director of Shenxian Institute of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine and the attending physician of Li Dengling Traditional Chinese Medicine Clinic. Bachelor degree, member of China Association of Traditional Chinese Medicine, member of Zhongjing Sub-committee of China Association of Traditional Chinese Medicine, member of Oncology Professional Committee of Hebei Association of Traditional Chinese Medicine, member of Liaocheng Association of Science and Technology Project Review Expert Database. County 9th, 10th, 11th CPPCC member, vice chairman of Liaocheng rule of law culture exchange promotion . Honored to be the teacher of Zhongjing College (TCM Whampoa Military Academy), and was appointed to teach the six-meridian disease series - 'The Lighthouse of TCM Clinical Actual Combat'. He has been invited to give academic lectures in Liaocheng People's Hospital, City Hospital of Traditional Chinese Medicine and Liaocheng University. He has been the teacher of national and provincial TCM continuing education projects, and participated in provincial TCM science and technology development projects. He has been awarded the Excellent Paper Award and the Excellent Author Award of National Traditional Chinese Medicine Science and Technology Journals for many times. He has published more than 30 academic papers in scientific journals and national journals, won one county level science and technology progress award, six municipal academic achievement awards, and one national invention patent [a drug for treating intractable headache (patent number: 03143715X)]. The fifth volume of 'Chinese Celebrity Ceremony'. He has been engaged in TCM clinical work for nearly 30 years, mainly treating internal, surgical and gynecological diseases such as headache, cardiovascular and cerebrovascular disease, tumor, etc. |
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