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融媒体记者 秦苗 近日，由中山大学肿瘤防治中心马骏教授、唐玲珑教授团队完成的鼻咽癌选择性上半颈部照射的全国多中心研究。研究发现，两组患者生存率相似，但上半颈部照射组患者具有较少的放疗毒性及更好的生活质量。近日，该成果发表在《Lancet Oncology》 。 此项研究中，马骏教授、唐玲珑主任医师、周冠群副主任医师、陈磊副主任医师为共同通讯作者，唐玲珑主任医师、黄成龙博士、张宁主任医师（佛山市第一人民医院）、蒋伟医生（桂林医学院附属医院）、吴奕珊医生为共同第一作者。近日，该成果发表在《Lancet Oncology》 。  鼻咽癌作为华南地区高发病种，其发病率在华南部分地区是全球平均水平的20倍以上，严重威胁华南地区人民的生命健康。鼻咽癌颈部淋巴转移发生率高，既往推荐全颈部预防照射，放疗相关毒性大，其中2年内甲减发生率高达40%。 马骏教授、唐玲珑教授团队一直致力于鼻咽癌个体化颈部照射技术的研究，2009年提出鼻咽癌淋巴结转移遵循一定的规律：即先转移至上颈部引流区，再转移至下颈部引流区，跃级跳跃转移极少；此外，淋巴结转移遵循同侧转移，极少发生一侧颈部转移至对侧颈部，并通过回顾性研究发现对鼻咽癌颈淋巴结阴性侧采用选择性上颈照射也可以取得与全颈照射相似的生存率。 在此基础上，马骏教授于2016年开展了一项前瞻性、随机、多中心的3期临床试验，比较了鼻咽癌颈淋巴结阴性侧选择性上颈照射对比全颈照射的临床结果。 研究方法：这项研究入组第七版AJCC分期系统分期为T1-4N0-1M0期的鼻咽癌患者，按1：1随机分配至颈淋巴结阴性侧上颈部照射组和全颈部照射组。给予原发灶和肿大的咽后淋巴结70Gy的总剂量，给予受侵的颈部淋巴结66-70Gy的总剂量，给予高危肿瘤靶区60-62Gy的总剂量，给予低危肿瘤靶区54-56Gy的总剂量；共照射30-33次，每周5次。主要终点是意向性治疗人群的无区域复发生存率。  ▲鼻咽癌预防照射范围示意图 A：对照组：无论有无淋巴结转移均行全颈部预防照射 B：试验组：无颈部淋巴结转移，双侧颈部行上半颈部照射 C：试验组：单侧淋巴结转移（红色区域），淋巴结阴性侧行上半颈部照射 共入组446例患者，中位随访53个月。3年无淋巴结复发生存率在上颈部照射组和全颈部照射组相似（97.7% vs 96.3%，P = 0.85，见下图），非劣效性检验表明上颈部照射组的生存率不差于全颈部照射组。  ▲半颈照射组与全颈照射组生存曲线比较 （两组的颈部复发率、总生存率、远处转移率及局部复发率均无统计学差异） 研究结果：两组间的急性放射相关毒副反应相似，但上颈部照射组晚期毒性的发生率比全颈部照射组低（见下表），包括任何级别的甲状腺功能减退（30% vs 39%）、皮肤毒性（14% vs 25%）、吞咽困难（17% vs 32%）、颈部组织损伤（23% vs 40%）。 半颈照射组与全颈照射组 急性毒性及远期毒性比较  该研究提出了鼻咽癌个体化颈部照射技术：即对于早期无颈部淋巴结转移患者，颈部预防照射范围只需要包括双侧上半颈（环状软骨以上），避免了下半颈部的照射，对于单侧颈部淋巴结转移患者，颈部淋巴结结阴性侧预防照射只需要包括该侧上半颈部。该照射技术减少了下颈部皮肤、器官、食管、甲状腺等重要器官的照射体积，明显减少甲减、吞咽困难、颈部组织损伤等放疗后遗症，提高了患者生活质量，将使70%的鼻咽癌患者获益，今后有望改写临床鼻咽癌的治疗指南，造福广大患者。 研究者说《医师报》：您为什么要发起这项研究？请您分享一些该研究背后的故事？ 唐玲珑教授：初诊鼻咽癌淋巴结转移率高。既往由于影像学技术还不能满足临床所需，为了减少颈部淋巴结的复发，临床中无论患者肿瘤的分期早晚，所有的患者均需要接受全颈的预防照射。那么，由此给患者带来的放疗相关的毒副作用就会无形增加，包括下颈部皮肤溃疡和甲状腺、气管、食管等颈部器官都会受到照射带来的并发症，这些并发症严重影响患者的生活质量。 近年来，随着CT和磁共振的广泛应用，一些之前手摸不到的淋巴结被逐渐发现后，我们发现鼻咽癌患者的淋巴结转移是有一定规律的，即颈部淋巴结的转移遵循从上到下的转移规律，并不会跳跃转移和交叉转移。例如，如果没有上颈部淋巴结转移，发生下颈部转移的几率小于1%，且倾向同侧颈部转移。 我们推测如果没有颈淋巴结转移，能否不需要照射下颈部，单侧颈部淋巴结转移的患者，是否淋巴结阴性侧不需要接受下颈部照射。为了慎重起见，我们先从一些回顾性研究的资料中开始分析，证实了我们的猜想，缩小照射范围，没有增加疾病的复发率。 所以，针对早期的鼻咽癌患者照射的范围可以缩小，就可以从根本上减少照射所带来的并发症。为了给该照射技术提供更高级别的循证医学证据，同时也希望了解患者接受放射治疗后相关副作用和生活质量， 2016年，在马骏教授的带领下，我们开展了这项为期6年之久的前瞻性的随机、多中心、Ⅲ期临床研究。 该研究想要证实两个问题，第一、对于颈淋巴结阴性的患者是否可以双侧下颈都不需要照射；第二、对于单侧颈淋巴结阴性的患者，阴性侧是否下颈部可以不需要照射。从该研究结果来看，其一，在个体化的预防照射技术之下，患者颈部的复发率并没有增加；其二，由于正常组织接受到的照射剂量减少，正常组织的受到的损伤的发生率也降低了，而且患者的生活质量随之提高。 《医师报》记者：请您详细解读一下结果？ 唐玲珑教授：该研究的主要结果包含三个方面。第一、从患者的生存率来看，减少照射范围并没有引起颈部淋巴结复发率的增加；第二、由于正常组织接受到的照射剂量减少，相应的甲状腺功能减退，皮肤的毒性，吞咽的毒性，颈部软组织的损等副作用的发生率明显下降；第三、从患者的整体的生活质量反馈来看，患者生活质量显著提高。现阶段，随着鼻咽癌治疗手段越来越多，患者生存率越来越高的情况下，长期生存的患者对生活质量的需求越来越高，该研究对改善患者的生活治疗帮助极大。 《医师报》记者：该研究结果对改变目前临床实践有哪些影响？ 唐玲珑教授：该研究为早期患者的个性化颈部预防照射提供了高级别的循证医学证据。临床诊疗中，可以根据淋巴结的实际转移的情况进行个性化治疗方案，改善需要全颈照射“一刀切”的情况。未来，该理念能够得到国内外同行的认可，并写入指南，广泛用于临床后，可以避免不必要的照射所带来的不良反应。 研究者简介 通讯作者：马骏教授 中山大学肿瘤防治中心常务副院长、教授、博士生导师，致力于鼻咽癌临床分期、综合治疗及精确调强放射治疗等方面的研究。  第一作者 唐玲珑 主任医师，博士生导师，致力于鼻咽癌临床分期及精确调强放射治疗等方面的研究。 |
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