|
肱骨近端骨折是常见的，特别是在老年患者和那些骨质减少或骨质疏松症患者。切开复位内固定治疗肱骨近端骨折仍可提供良好的临床效果。生物力学研究表明，肱骨近端骨折锁定钢板可提供稳定的固定。正确的肱骨近端内固定技术需要了解骨和神经血管解剖学。尤其是了解生物力学上骨的有效固定区域有助于防止固定失败。小结节和肱二头肌沟的骨皮质相对较厚。其中后内侧干骺端通常被称为“肱骨近端距”，类似于股骨距。其骨折线距离下关节缘长度与肱骨头部缺血有关，因为旋肱后动脉可能会被损伤，它供给肱骨头64%的血供。干骺端头部皮质类似于股骨内侧皮质支撑，而不是股骨距（图一）。CT研究显示肱骨近端内侧的垂直小梁没有致密的骨柱（随年龄增长变化）（图二）。
（图二）不同年龄段CT图像。A/E：44岁，B/F：45~64岁，C/G：65~79岁，D/H：80~100岁1、骨密度（BMD），随着骨密度降低，皮质孔隙度比例增加，皮质厚度减少。2、三角肌粗隆指数（DTI）：外侧皮质与内侧骨内膜直径之间的比值。DTI值低于1.4预示着内固定失败风险增加。（图三）（图三）同一患者骨折前（A，64岁）后（B，67岁），DT=三角肌结节，A=皮质平行的DT以上水平的皮质外径，B=同一水平的皮质内径。3、在肱骨骨折固定中DTI降低与螺钉切断具有相关性。年龄大于65岁，DTI＜1.4的患者具有更高的螺钉切断风险。生物力学研究发现，骨皮质厚度5.2mm和皮质厚度为3.1mm时内固定强度没有差异。适当进行带锁内固定可以克服因皮质厚度降低固定失败风险增加的限制。 结节以及肱骨头和肱骨干的解剖对齐复位为解剖复位的定义，良好的解剖复位可有效降低内固定失败率，是手术成功的重要因素。若大结节近端移位＞5mm，头颈移位＞5mm，颈干角不在120°~150°范围之内则为复位不足。1、肱骨近端骨折钢板固定时软组织环境需要优先考虑，冈上冈下肌腱限制了近端钢板位置的安放范围。钢板位置太近可能会出现肩峰下撞击。大结节前部肱二头肌沟和肱二头肌腱限制了前钢板放置。在肱骨远端，二头肌肌腱长头在背阔肌和胸大肌之间穿过，进一步限制了远端钢板在前侧和内侧放置。在前方剥离骨膜可能会损伤旋肱前动脉，该动脉沿前关节缘与肱骨头紧密连接。腋神经沿肱骨外侧从后向前交叉，距离肱骨头上缘约5cm。在远端，三角肌粗隆的突起和三角肌的插入限制了锁定钢板在远端放置的范围。但在肱骨近端外侧、三角肌插入点附近放置接骨板时，不会出现软组织撞击或过度的软组织剥离。2、肱骨近端锁定钢板的位置取决于植入物的规格，但一些原则需要遵守（图4）。在固定角锁定钢板系统中，锁定螺钉的轨迹由钢板的几何形状和位置决定。需要以最大限度地扩大锁定螺钉所占肱骨头体积的方式放置钢板，为骨折的大结节提供支撑，并避免对肩峰的机械撞击。生物力学研究显示，固定角度锁定钢板的近端定位可以降低螺钉位置过高时轴向和扭转载荷下的结构刚度。
（图4）近端位置错位可导致肩峰下硬件撞击。远端位置错位可能导致固定不良和螺钉切出。1、第一个关键原则是螺钉位置和轨迹。肱骨头内的分叉螺钉相对于会聚螺钉或平行螺钉增加了把持松质骨的体积。肱骨头螺钉拔出阻力在肱骨头的前上象限最弱，在“肱骨距”最强。 2、在肱骨近端距处增加螺钉可改善轴向和剪切刚度，螺钉的位置也很重要。有研究将螺距长度（CD）与头距的比值（CR）看做是内固定失败的一项重要预测因素。（图5）其比值最佳的范围为CD≤12mm，或者肱骨距螺钉位于肱骨头下部25%范围内。CD＞12mm时轴向和扭转平面的刚度降低。 
（图5）螺距（CD线），头距比（CD/HD），HD肱骨头直径3、第二个原则是固定点的数量。增加固定点的数量可以提高内固定失败的抵抗力。螺钉锁定近端钢板的每个孔可降低内固定周围的应变。固定结构应寻求位置良好的骨距螺钉位置，并通过增加锁定螺钉的数量或间距，最大限度地增加干骺端骨的把持体积。最大化肱骨头内的螺钉长度对结构稳定性很重要，因为它增加了固定量，并将应力分布在更大的表面积上。对于跟骨距处螺钉长度，螺钉尖端应在软骨下骨5mm范围内。 在肩袖缝合技术上，缝线在骨-肌腱连接处通过冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌和肩胛下肌腱，并使用牢固的不可吸收缝线，然后通过肱骨近端侧方钢板上的孔系牢。注意避免造成肌腱缺血。理论上，通过将肌腱纳入钢板结构，在三部分或四部分骨折情况下，对结节碎片的牵张力将减少。 肱骨头粉碎或骨质疏松的情况下（即螺钉穿过干骺端空隙，没有完整的小梁供螺纹把持），应考虑加强固定。可通过增加内侧柱结构支撑（图6）来进行填充，以填补骨折嵌塞引起的肱骨头空隙，从而改善螺钉的固定强度，防止结节萎缩和骨折塌陷。 
- 放置接骨板，以优化距关节边缘和头颈交界处顶点的距跟骨螺钉距离。距螺钉应位于肱骨头下方12 mm或25%范围内。
- 应放置锁定螺钉，以最大限度增加肱骨头的把持体积。至少应在肱骨头内放置五枚螺钉，但越多越好。不同的轨迹会增加骨的应力体积。填充钢板上的所有近端孔可以减少种植体周围的应变。
- 对于骨距螺钉，螺钉长度应在距软骨下骨5mm以内。额外的螺钉长度优化需要进一步研究，因为在最大限度地提高较长螺钉的固定强度，同时防止术中关节面穿孔，或在骨折“固定”或塌陷时防止术后穿孔之间，需要进行良好的平衡。
- 使用至少四个透视图确认螺钉长度。中立位、外旋30°、内旋30°、腋下。
- 在内侧粉碎性骨折中考虑内侧柱加结构性骨移植（如腓骨支撑）。恢复肱骨近端的内侧柱和距区。
- 考虑骨缺损填充物（异体移植或人工合成）在肱骨头撞击或骨质疏松的情况下，导致松质骨缺损。临床数据支持磷酸钙空隙填充物优于同种异体松质骨移植，但直接的生物力学比较需要进一步研究。
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
|
