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周六的晚上，急诊科人满为患，不知为何，周末的急诊科往往比平时更忙。夜里11点，一辆120救护车呼啸而至，一位男子推送进了抢救室。急救医生和抢救室的邱医生交代了一下病情:“患者，男性，45岁，发现意识改变的半小时。他的朋友们认为他可能被中毒了。”就在这时，这位患者一边尖叫，一边大喊脏话，挣扎着要挣脱把他绑在担架上的带子。“我要走，”他喊道。“我想出去。” 邱医生，一个五十多岁的男人，有着温柔的眼睛，走近站在病人床边的三个男人。“我是邱医生，你们能告诉我发生了什么事吗?” 三个人同时开始说话，然后又停了下来。一个朋友又开始说:“今天早上他还好好的。我和他一起吃了午饭，吃饭时喝了点酒但是量不多。然后他去蒸桑拿。几个小时后，他打电话给我，说他感觉自己被中毒了。” 患者告诉那位朋友，他感到发热、恶心和头昏眼花，而且走路有点困难。当他回到家时，他感觉更糟了，而不是变好了。所以，他打电话给住在附近的朋友。他说他的视力有问题，就好像他在一个非常狭窄的隧道里。他的手臂和双手感到奇怪和刺痛。当他的朋友们到达的时候，患者已经神志模糊了。“他看着我，但我能看出来他不知道我是谁，”另一个朋友说。他们都点了点头。“他不是这样的，”其中一个朋友对急诊室的医生说。“他从来没有这样过。” 患者以前没有任何健康问题，只是几个月前他骑自行车出了事故，肘部骨折，头盔凹陷。患者从不抽烟，不喝酒，也没有其他不良嗜好。他身材苗条，身体健康，保养得很好。他穿着牛仔裤和衬衫，衬衫上沾满了汗水和呕吐物。医生在他的呼吸中没有闻到酒精的味道，也没有水果的味道，可以排除酒精中毒和糖尿病酮症酸中毒。 他没有发烧，血压正常。他手指上的氧脉仪显示，虽然他在用力深呼吸，就像在比赛后呼吸一样有些吃力，不过氧饱和度99%表明他并不缺氧。除了手指弯曲、肌肉像握球一样收缩之外，其余的体检都是正常的。
上图 通过DERM来评估脑干功能 最明显的反常是这个年轻人的思维混乱。他连简单的命令都不能执行，他不能告诉医生他的名字和住址。当被问到今年是哪一年时，他的答案竟然是2000年。(实际上是2021年。)
上图 对神志模糊患者询问问题和检查以判断严重程度 在急诊科有几十年经验的邱医生迅速开始了分析。难道患者吃了变质的食物导致食物中毒？或者有人给他下了迷幻药？又或者是脑膜炎或者脑炎？对了，刚才说患者去蒸桑拿，桑拿内的温度很高，会不会出现热射病？ 先看看患者的体温高不高，病人口腔测的体温是正常的，但口腔体温计可能不可靠。需要测一下直肠温度才能排除这种可能性。另一方面，邱医生向患者的朋友们进一步了解发病过程，朋友们明确表示，患者的病情在他离开桑拿浴后变得更糟了，所以这个情况不符合热射病的表现。 脑膜炎患者通常会出现发热，同时常常伴有剧烈头痛，患者的脖子会很僵硬，将患者脖子弯曲时，他会叫起来，同时会出现腿的弯曲。 会不会是脱水虚脱了呢？毕竟桑拿里温度很高，人体内大量水分被蒸发，结果导致血压下降休克，不过这种情况下通常会导致头晕，而不是神志不清。 会不会有相反的情况发生:水中毒？这种情况多见于在耐力运动员中，长跑的跑步者由于出汗很多，有些会在跑步前，或者跑步途中喝了太多的水，以防止脱水。但是有时候这样的努力适得其反，身体的正常化学物质就被稀释了。
上图 失钠和失水的鉴别 邱医生把注意力转到病人检查的另一个方面:呼吸急促。这个年轻人深深地吸了一口气，自从他被送到急诊室后就一直如此。他的许多症状都是典型的换气过度症状:视野狭窄、手脚刺痛、手指紧张、弯曲。问题是，他为什么气喘吁吁?他是不是受外伤了影响了大脑的呼吸中枢?或者某种原因导致血液变得太酸，也可能会这样呼吸。
深呼吸可以排出储存在肺部的二氧化碳，并迅速降低血液的酸度。例如，这可能发生在需要胰岛素的糖尿病患者身上。过量服用阿司匹林会导致换气过度，神志不清，恶心。患者不是最近刚受了伤吗？那他是不是不小心吃了太多阿司匹林来治疗肘部的疼痛，从而导致的过度通气呢?不过在日常工作中，邱医生在急诊室里遇到的过度通气的最常见原因是焦虑，况且换气过度造成如此明显的思维混乱还是很少见的。 “换气过度可能是对疾病的结果，而不是原因吗?”邱医生一边思考，一边组织抢救。他让护士迅速开通静脉输液，注射生理盐水。毕竟患者在桑拿房待了几个小时，且又有呕吐，很可能是脱水了。就算他是水中毒，注射氯化钠溶液也会有帮助。邱医生同时将患者的血样和尿样送到实验室检测是否服用了药物——包括阿司匹林，血液还会显示是否存在感染或电解质失衡。此外，医生还要求对病人的动脉血进行测试，以检查其酸度。 邱医生还曾考虑过做脊椎穿刺来寻找大脑感染的证据，或者做CT扫描来寻找大脑损伤。他认为这些诊断不太可能，所以只有在之前检查结果阴性的情况下，他才会安排这些检查。 然后，病人的护士拿起一个氧气面罩，用胶带封住洞，然后把它放在病人的嘴和鼻子上。换气过度通常的治疗方法是让患者吸入自己呼出的气体，以增加吸入的二氧化碳水平。 动脉血气分析结果最快出来，立即证实了换气过度的诊断。反复的深呼吸使他的血液碱性太强，导致了视觉上的变化和握紧的手指。剩下的结果在接下来的一个小时左右慢慢出来。药物筛查结果为阴性--阿司匹林血药浓度未超标，也没有发现感染的证据。然而，邱医生发现患者的血液化学相当不正常:他血液中的钠含量低得危险。
上图 低钠血症的诊断流程 大脑对钠和水的精确平衡非常敏感。当他们变得不正常，恶心和神志不清随之而来。低钠血症如果不治疗，会导致癫痫发作、昏迷甚至死亡。病人静脉注射的生理盐水将补充他失去的电解质。“他觉得自己好像喝醉了，”医生向病人的朋友解释说。“他喝得烂醉如泥。”病人在接下来的一个小时里开始好转。这三个朋友不断向医生汇报病人的病情，让他知道今年是哪一年。 这位病人苏醒后，终于能够回想起发病前的事情，由于他一直担心在桑拿房会出很多汗，所以他在去桑拿房前喝了很多很多水--估计有5L。最终，病人花了一个星期才真正恢复正常。“太神奇了，”一个朋友后来告诉邱医生。“想想我们每天做的呼吸、出汗和喝水这些事情会对你产生什么影响。” |
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