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发表者：赵东奇 135人已读 肝硬化是一种由各种慢性肝病延续发展而来的，具有广泛肝细胞损害及结缔组织增生的慢性进行性疾病。根据临床症状和体征，早期肝硬化属症积、痞块范畴，晚期肝硬化，则在鼓胀门中辨证施治。如喻嘉言在《医门法律》中说：“凡有症瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。” 肝硬化的病理改变，是肝实质的损害，以气血瘀滞、瘀凝脉络为主要矛盾。由于瘀结日久，肝脾损伤，其临床表现多呈本虚标实，治疗较为棘手。朱老于1959～1962年，拟订复肝散，治疗早期肝硬化肝功能损害的病人60余例，对于改善症状和体征，促使肝功能好转，取得一定的疗效（处方发表于《中医杂志》1963年第8期），以后更在原方的基础上加以修改，制成丸剂，定名为复肝丸，结合辨证用药，疗效有所提高。 处 方：紫河车、红参须各20g，炙土鳖虫、炮甲片、广郁金各24g，参三七片12g，生鸡内金、广姜黄各18g。共研为极细粉末。虎杖、石见穿、蒲公英、糯稻根各120g，煎取浓汁泛为丸。每服3g，每日3次，食后开水送下。1个月为一疗程。 适应范围：早期肝硬化肝功能损害，肝脾肿大，或仅肝肿大，胁痛定点不移，伴见脘闷腹胀，消瘦乏力，面色晦滞，红丝血缕或朱砂掌，舌暗红或有瘀斑，脉象弦涩或弦细等。 肝硬化虽病由肝起，却是一种影响全身的错综复杂的慢性病变，在整个病情演变过程中，多影响到脏腑的功能，表现出虚实交错的病机。为了探讨本病的治疗规律，除了肝郁血滞，瘀结为症癖的基本证型外，另分下列4种证型施治。 1.肝郁脾虚 重在疏肝益脾，扶正消症。肝失疏泄，气血痹阻，脾运不健，生化乏源。其症见肝脾肿大或仅有肝肿大，按之则痛，胃纳减少，腹胀便溏，四肢倦怠乏力，面浮而色晦黄，入暮足胫微肿，舌色暗红不泽，舌体较胖或边有齿印，脉象虚弦，重按无力。治用疏肝益脾，活血消症。复肝丸配合逍遥散、异功散、当归补血汤加减。常用药物如柴胡、当归、白芍、党参、黄芪、白术、丹参、炙甘草、广郁金、广陈皮、茯苓等。 2.肝胆湿热 急当清肝利胆，通腑泄浊。湿遏中焦，邪从热化，肝失疏泄，移热于胆。其症见肝脾俱肿，胁痛脘痞，头眩口苦，纳减腹胀，心烦易怒，溺短而黄，大便秘结或溏滞不爽，并可出现黄疸，苔黄厚腻，脉多弦数。治宜清肝利胆，泄热渗湿。以龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤加减。常用药物如龙胆草、茵陈、柴胡、山栀、当归、黄芩、大黄、玄参、白花蛇舌草、虎杖、金钱草、车前草等。不宜早用复肝丸。 3.脾肾阳虚 法宜温补脾肾，益气化瘀。气血瘀滞，肝脾久伤，由脾及肾，损及肾阳。其症见脾肿大较肝肿大为甚，恶寒怯冷，腰膝酸软，面黄无华，精神委顿，饮食少思，腹胀便溏，舌淡胖嫩或淡紫，脉多沉弦而细。治用温补脾肾、益气化瘀。以复肝丸为主，配合景岳右归丸、当归补血汤加减。常用药物如熟附片、肉桂、鹿角胶（或鹿角片）、菟丝子、仙灵脾、黄芪、当归、党参、白术、茯苓、甘草等。 4.肝肾阴虚 治应滋养肝肾，凉营宁络。邪毒久羁，肝血亏耗，肾阴损伤，热郁脉络。其症见脾肿明显，肝大不著，面色黧晦，红丝缕缕，胁痛腰酸，鼻衄或齿龈渗血，咽喉干燥，夜寐梦多，舌红绛少苔，或苔腻中剥，脉象弦细而数。治用滋肾柔肝，养阴和络，以一贯煎加减。常用药物如北沙参、生地、枸杞子、天冬、麦冬、生白芍、川楝子、绿萼梅、女贞子、旱莲草、玄参、甘草等。兼心阴虚而心悸心烦者，加西洋参、龟板、枣仁之类。阴虚阳亢，热伤阳络，出血较甚者，加阿胶、水牛角、丹皮之属。齿衄不止，可用鲜地骨皮60g煎汤含漱，有止血之效。 临床所见之阴虚夹瘀证型，其机制颇为复杂，往往是趋向恶化之征兆，必须提高警惕，随证施治，阻断病势之发展。 现代医学认为，肝硬化的病理特点是肝细胞变性坏死后，出现纤维组织增生、肝细胞结节状再生、假小叶形成，三种改变交错进行。由于结缔组织增生和小叶结构的改变，使肝血管的分布发生一系列变化，即肝内血管网减少和血管网发生异常吻合。这种变化常是肝功能不全和门静脉高压的发生基础。这与中医肝郁血滞、瘀凝络脉的病机颇为一致。 近年来，由于免疫学的迅速发展，发现慢性肝炎和某些肝硬化的形成均与自体免疫有关，在病程中均有细胞与体液免疫功能异常的表现。活血化瘀法，不仅能扩张肝内的血管，改善肝细胞供血，提高肝细胞耐氧能力，对损伤之肝细胞有修复作用，同时还具有抑制纤维母细胞的形成，减少胶原物质的分泌，抑制肝纤维组织增生，促进正常免疫功能和抑制异常免疫反应的作用。从中医辨证角度来说，肝郁血瘀的产生，和人体正气的强弱是有密切关系的，因此，针对肝硬化虚中夹实的病机，采用扶正祛邪的治则，拟订复肝丸益气活血、化瘀消症。方取紫河车大补精血，红参须益气通络，两味用以扶正；参三七活血止血，散瘀定痛；土鳖虫活血消症，和营通络；更加郁金、姜黄疏利肝胆，理气活血；生鸡内金、炮甲片磨积消滞，软坚散结。全方着眼于肝血瘀滞、瘀凝脉络的主要病机，着手于扶正祛邪、消补兼施的治疗原则，又以丸药小剂量常服之法，补不壅中，攻不伤正，以冀症积潜移默消，促使肝脾病变的改善和恢复。通过临床实践，疗效尚能满意。虽然观察病例不多，但颇有进一步探索的价值。 早期肝硬化肝脾肿大，肝功能表现为麝浊度和锌浊度增高、血清蛋白改变者，一般以肝郁脾虚证最为多见，用复肝丸配合益脾疏肝方药，多数患者在1～2个疗程后，可以改善症状和体征，肝功能亦随之好转。脾肾阳虚型，以温补脾肾方药与复肝丸同时并进，对于增强机体免疫功能，促使肝脾病变的改善，有相得益彰之妙。但疗程较长，不能急于求功。肝肾阴虚型，除阴虚阳亢，营热伤络，临床表现郁、热并著者，治宜养阴解郁、凉营宁络为主，暂时停服复肝丸外，一般可以配合滋阴柔肝解郁煎剂，汤、丸并进，对于控制脾亢、纠正血清蛋白的倒置有一定作用，而未见助阳伤阴、攻邪伤正之弊。至于肝胆湿热证型，谷丙转氨酶明显增高时，复肝丸则不宜早用，否则，往往出现烦热不寐的反应，如复查肝功能，转氨酶亦可继续上升，故用之宜慎。通过对复肝丸的临床观察，初步认为，只要重视肝硬化病理改变的特点，从化瘀消症着眼，扶正祛邪着手，争取早期诊断和治疗，是可以提高疗效、缩短疗程的。 来自： 李静曦> 《53.肝胆方剂，胰腺炎》 |
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