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1 小便利，则肺肾津液均未劫，阴存也。 太阳病中风，以火劫之，则阳盛则鼻流血，阴枯则小便难，阴阳皆虚则身体枯燥，但头汗出，口干咽烂，或不大便。阳盛于阳位也，可鼻血或汗出而解，如果阳邪深入阴分，势必劫尽津液，齐颈以下无汗，身体枯槁，口干咽烂，肺焦喘促，小便难，大便难，手足扰动，谵语哕逆。 117 烧针令其汗，针除被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与跪着加桂汤，更加桂枝二两也。 桂枝五两 芍药三两 生姜三两 炙甘草二两 大枣十二枚 尤在泾：核起而赤者，寒气所郁，心气因汗而内虚，肾气乘寒而上逆，则发为奔豚。 俞昌：北方肾邪唯有桂能伐之，凡发表误入寒药，服后反更加壮热，肌肤起赤块，畏寒腹疼，气逆而喘，或汗时盖被未周，风寒复侵，红肿喘逆，其症同者，皆可用桂枝加桂汤。 3. 太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之；若微恶寒者，去芍药方中加附子汤主之。 （此处，脉促不能够看为阳盛，胸满应为阴邪。胸满，憋气，闷而不舒。） 考《伤寒论》第23条(据成本条数,下同)说:“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,去芍药方中,加附子汤主之”。此证下后脉促,则不能目为阳盛;然脉虽促而不结胸,又不得视为欲愈。此证下后脉促,阳气先虚,又导致表邪渐人,故出现胸满。胸居于上,而为阳位,乃宗气所聚,实为心肺荣卫所关之地。今因误下,挫伤胸阳,则表邪有机可乘,虽然胸中无物攀缘,而气寒阳沮则势所必然。所以,此证往往伴有心悸,短气,咳逆,脉来带结等证。治当温通胸阳,以越邪气,故用桂枝去芍药汤主之。如果此证兼见恶寒,或每到夜晚则憋气欲死,而心悸反甚者,则加附子以补阳胜阴而为急务。至于桂枝汤去芍药之义亦不可不知。一、芍药为阴分之药,有妨碍阳气通畅之弊,故不利于胸满;二、去芍药以后,则使方中桂枝与甘草辛甘合化,以振奋心胸之阳,庶无掣肘之患。沈明宗认为“去芍药者,恶其酸收,引邪内人故也。”若其人脉促胸满,而微恶风寒,则“见微知著”,乃虚而踢踏,阳气不支之象,所以,必加附子而固护真阳。根据这一理论,我在临床不论有邪无邪,凡是属于心胸阳虚,而见胸满、心悸、脉结之证,即用本方治疗,均取得较好的疗效。如在1975年冬,曾治李xx,女45岁,患“冠心病”住院无效,而来治疗。主诉:经常在夜间熟睡中,出现窒息之感,猛然从梦中憋气而醒,心慌气短,亦至头面出虚汗,周身无力。此症每月犯两三次,每犯病一次,必须休息五、六天始能活动。一干二月十二日的夜间,又开始发病,心悸一直持续至凌晨四点钟,方逐渐缓解。此时全身出汗,如同水洗,而且畏寒怕冷为甚。因此,家中经常设氧气袋以防巨侧。观其所服之药,如潘生丁、心得安;中药如丹参、川草等活血化痪之品,尝至殆遍,亦无功效可言。切其脉沉而无力,且时有一止,视其舌则淡嫩而苔白。 综合以上证候,我认为此证胸满而不痛,脉沉而夜重,主病在气而不在血,属阴而不属阳。阳气虚而阴气盛,则胸发满而汗自出。心阳不守不但外泄而为汗,而且亦不能主持血脉,故脉来时结而不整。《素问·六节脏象论》说:“心为阳中之太阳,通于夏气”。可见心以阳气为本,有阳气则能主血脉与神志;如果阳气不足,则使心无所本,对主持血脉就会发生异常的现象。所以只识心主血脉而倡活血化疲之法,而不知通阳补心,以消阴凝之治,则未免本末倒置,而治疗无功。于是,疏方:附子12克、桂枝10克、炙甘草6克、生姜10克、大枣7枚。此方名桂枝去芍药加附子汤。方中桂枝配甘草,甘温化阳以补心胸阳气之虚,大枣协生姜健胃和中,以调荣卫不和;又加力大气雄的附子,以峻补少阴浇漓之阳气,则固表止汗,而使心搏以复其常。此方共服五剂,则胸满减轻,夜不憋气,汗出已止。淮心悸与脉结犹未全廖。乃在上方的基础上,另加人参10克、五味子6克、麦冬30克,意在理脉养心而为阴阳兼顾之法。此方共服六剂,而心悸不作,脉来不结,其病寻愈。 4 太阳病下之，其脉促，不结胸者，此欲解也；脉浮者，必结胸也；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两肋拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，挟热利；脉浮滑者，必下血。 俞昌：脉浮促者，必结胸也；脉浮紧，浮弦，浮细数；且太阳误下之脉，主病皆在阳在表，虽有沉紧沉滑之殊，不得以里阴名之。 5 .太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。 素有水饮在膈膜下，因此与表邪互结，起时水饮下沉，卧时水饮压迫膈膜造成喘症气短。热与水饮互结则为结胸症，若热邪随下利而出，则做协热利。 6 结胸，无大热，但头微汗出者，此为水结在胸肋也，大陷胸汤主之。 若胸肋无水气，则热入胃，而不于水结也。热入太阳，寒水之邪，随热陷于胸肋间。水结于内，热不得散，热结于内，则水不得行。故用甘遂攻水，芒硝大黄下其热。 7 五苓散 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。多服暖水，汗出愈。 柯琴：其人心下有水气，或虽发汗而表未尽除，水气内结。邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输玄府，又不能上输于口，亦不能下输膀胱，此水逆之名也。必用四苓，淡渗之。然水气或降，烦渴未必除，表热未必散，故借桂枝之辛温，入心化液，更借暖水推陈致新。五苓散因逐水气而设，非利小便也。 若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。 柯琴：太阳卫外之阳微，故寒水内侵，所以心下有水气。胸中之阳，又不足以散水气，故烦渴而小便不利。小便由于气化，肺气不化，金不生水，不能下输膀胱，心气不化，离中无水，不能下交于坎。必上焦得通，津液得下。桂枝赤色入丙，四苓白色归辛，丙辛合为水运，用之为散，散于胸中，必先上焦如雾，然后下焦如渎，何有烦渴癃闭之患也。要知五苓，重在脉浮微热，不重在利小便。 8 太阳病，外症未除，而数下之，遂协热利，利下不止，心下痞鞭，表里不解者，桂枝人参汤主之。 刘渡舟治协热下利案一则：陈某，女，19岁。外感风寒已四五天，头身尽痛，发热恶寒，大便作泻，每日四五次，腹中绵绵作痛。曾服蕾香正气散无效。脉浮弦而缓，舌苔薄白而润，此太阳病，外证未除，协热而利，表里不解，当用桂枝人参汤主之。 党参10克、干姜10克、白术10克、炙甘草6克、桂枝12克。 先煮理中汤，后下桂枝，昼夜分温三服，两剂而愈。桂枝人参汤即是理中汤加桂枝之法，理中汤温补中焦虚寒，桂枝解散太阳表邪，属于表里同治。《伤寒论》中治疗表里同病有几个原则：一是表里俱实，或是表虚里实，应先解表，后治里。先表后里也是一般常用的方法；二是表实里虚，应先治里，然后再解表，否则表邪人里则使病情更为复杂；三是表里俱弱，则往往需要表里同治，桂枝人参汤证即属于表里俱虚的病变。所以，凡遇到表里同病的情况，一定要分清表里治疗之先后。“协热下利”是表里同病的一种典型表现，也就是下利协同表证的发热同时出现。但这种情况又分为寒热虚实二种不同，有里热下注而下利，协同表实发热者，有里寒下利而协同表虚发热者，前者可用葛根芩连汤治疗，后者则需用桂枝人参汤治疗。这在临床上也应该辨识清楚。 9 发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤主之。 肺喘一证，从外邪论有寒、热之分；从内因而言则有虚、实之不同，所以用麻杏石甘汤，观之似易，而用之实难也。麻杏石甘汤的病机是肺热作喘，是肺金被热所伤。肺之合皮也，热则淖泽，迫津外渗则见汗出；邪热使肺之宣降失司则（月贲）郁而喘；热证必见阳脉，如大、浮、数、动、滑也；舌质亦必红绛，而舌苔则必薄黄方为验也。麻黄治喘，寒热咸宜，与干姜、细辛、五味子相配则治寒喘；与石膏、桑皮配伍则治热喘；与杏仁、苡米相配则治湿喘。除心、肾之虚喘必须禁用外，余则无往而不利。 10 发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 俞昌：脾胃气虚，津液抟结，阴气内动，壅而为满也，固益胃和脾，降气涤饮。 胡希恕：此人素来脾胃虚，发汗后津液外失，产生虚胀，虚满，为气胀，并非水饮。 刘渡舟：大便燥结，腑气不畅，腹中痞满，疼痛拒按，是阳明胃家实证；便溏下利，腹中胀满，疼痛喜按，是太阴脾家虚证。但是，本条所说的腹胀满与以上两种都不同，是由于发汗损伤了脾气，或脾气素虚，因而运化水湿的功能低下，湿留生痰，痰湿中阻，气机被遏所致。以实证辨，有脾气不足的一面；以虚证辨，又有痰湿凝结，气机壅滞的一面。此证非虚非实，属于虚实夹杂之证。虚与实哪个突出呢？应当以虚三实七来看待，治以健脾利气、温运宽中，用厚朴生姜甘草半夏人参汤。在厚朴生姜甘草半夏人参汤中，厚朴下气燥湿，消满除胀；生姜辛散通阳，健胃以散痰水；半夏和胃开结燥湿去痰。这三味药的用量均较重，以开痰气之滞。人参、甘草是半个理中汤，有健脾气，促运化之能。如果单用消痰利气之药，恐怕会使脾气愈虚，因此必须配甘补；如果多配甘补，又恐怕使中满益甚，因此参、草之量都不宜过重。全方轻重配伍，共成三补七消之法，攻补兼施，堪称是虚中夹实证治之典范。在用厚朴生姜甘草半夏人参汤的时候，应该注意厚朴、生姜要等量而且用量要大，参、草用量宜小，反之则胀满难除。 11 三泻心汤 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞭痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 痰气痞，恶心呕吐，胃脘堵塞，如有物内阻，严重者不能俯身，脾气不升则寒从内升，胃气不降则热从内起，导致寒热之气错杂于中焦。本方以半夏为君，化痰和胃降逆。至于水饮的饮水痞和客气痞则分别用生姜泻心汤和甘草泻心汤。 辛升苦降甘调。 伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞鞭，干噫食臭，肋下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。 水气痞 伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞭而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞亦甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞭也，甘草泻心汤主之。 刘渡舟治狐惑病案一则 刘某，女，32岁。病变及于上中下三部。上则口腔颊部粘膜经常溃疡，糜烂疼痛难愈；中则心下痞满，饮食乏味；下则前阴粘膜溃破，疼痛瘙痒难忍。小便自可，大便成形但每日2次。此属脾虚不运，气痞于中，湿气下流又成虫毒之害。 炙甘草12克、干姜9克、黄连6克、黄芩9克、党参9克、半夏10克、大枣7枚。 此方共服十余剂而诸证逐渐得愈。 解说：甘草泻心汤的药物组成与半夏泻心汤同，但重用炙甘草为主药。用炙甘草有二个意义，一方面能补中益气，加强补益脾胃的作用，另一方面能甘温除热。张仲景用甘草泻心汤治疗二种病变。其一，《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病篇》中用本方治疗狐惑病。狐惑病的特点是上下溃烂，“蚀于喉为惑”，是指咽喉糜烂，声音嘶哑；“浊于阴为狐”，是指前后二阴腐蚀溃烂。上下之变，必从中焦求之。因为中焦脾胃是上下水火之道，所以，善治者，调其中焦以治上下，这就是本案用甘草泻心汤取效的道理。但作为半夏泻心汤的变方，甘草泻心汤治疗的第二种病变是脾胃虚弱而内生虚热的心下痞证。这种心下痞往往伴有心烦不安、胃中嘈杂等虚热病证，以此作为与其它两个泻心汤的鉴别。 由此可见，仲景设立以半夏泻心汤为首的三个泻心汤方，实际上为内科治疗胃病开辟了一条途径。临床所见各种胃炎，胃肠炎以及溃疡病，若属单纯胃寒或胃热均不难治，若遇寒热错杂则较为困难。但只要熟悉三个泻心汤的不同特点而善用之，则随手拈来，有方可施。 12 伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。 旋覆花三两 代赭石一两 人参二两 炙甘草三两 生姜五两 半夏半升 大枣十二枚 此胃气虚弱，不堪用黄连黄芩之类，旋覆花咸温，行水下气，代赭石坠痰降逆，镇肝降逆，用量宜小不宜大，否则直走下焦也，另外如果下利，则不适合用代赭石也。 俞昌：既心下痞硬，更加噫气不除，则胃气上逆，全不下行，有升无降。 尤在泾：胃气若而未和，痰气动而上逆也。旋覆花咸温，行水下气，代赭石味苦质重，能坠痰降气。半夏生姜辛温，人参大枣甘草甘温，合而用之，和胃气而止虚逆也。 13 伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞭，服泻心汤已，复以它药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮丸主之。复利者，当利其小便。 此固涩大肠之品，纯为石质，固仍为固土坚胃，理中在温气补虚，此重在固塞水气，意在坚固堤岸，非虚证也。文中利其小便，明是洪水泛滥，提岸不足以防之，自应大开河道，以分其水势。 14 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 金鉴：下之，则热邪内陷，在上轻则胸满，重则结胸；烦惊谵语者，热乘与心；在下者热客下焦，小便不利。邪壅三焦，则荣卫不行，水无去路，外渗肌肤，故一身尽重，不可转侧也。 俞昌：外邪乘虚内陷，积饮挟之，填满胸中，胸中即满，则膻中之气不能四布， 尤在泾：伤寒下后，其邪有并归一处者，如结胸，下利诸侯；有散漫一身者，如此条所云诸症。胸满，小便不利，烦惊，谵语为邪痹于上下心胃也，此均在里也。一身尽重，不可转侧，筋脉骨肉并受其邪，此邪在表也。夫合表里上下为病者，必兼阴阳合散以为治，方用柴胡桂枝解其外而除身重，龙牡铅丹镇其内而止烦惊，大黄和胃气止谵语，茯苓泻膀胱利小便，人参姜枣养营卫，以为驱除邪气之本也。 柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜 牡蛎 铅丹 人参 桂枝 茯苓各一两半 半夏二合半 大黄二两 大枣六枚。 柴胡 黄芩 半夏 人参 生姜 大枣 铅丹 桂枝 茯苓 牡蛎 龙骨 牡蛎 柴胡桂枝解外，阳邪入阴，用大黄一味，茯苓疏利水道 177 伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 炙甘草四两 生姜三两 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两 阿胶二两 麦门冬半升 麻仁半升 大枣三十枚 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，内胶烊化，温服一升，日三服。一名复脉汤。 俞昌：补胃，生津，润燥，少加桂枝以和营卫，少加清酒以助药力，内充胃气，外达肌表。胃藏津液，水谷之海；内充脏腑，外灌形骸。津多脉盛，津少脉衰，津结病至，津竭祸来。脉见微弱，宜先建中，汗则津越，下则津空。津耗脉迟，不可妄攻；小便渐减，大便自通；阳明内实，急下救焚；少缓须臾，津液无存。阳明似实，少用调承；驱热存津，此法若神。 76 发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中奥nao，栀子鼓汤主之；若少气者，栀子甘草鼓汤主之；若呕者，栀子生姜鼓汤主之。 刘渡舟：栀子鼓汤善治虚烦，心中烦乱，难以名状，而又不能制止。坐卧不安。由于是火郁气结，可兼见胸中窒，心中结痛，或心烦腹满等气血郁滞不利。火郁当发之，栀子哭喊，但其体轻而上行，清中有宣，与黄芩黄连苦降直折不同。豆鼓气轻味薄，既能宣热透表，又可和胃降气，宣中有降。服后有“得吐”的反应。而是火郁作解，气机得以伸展，正气驱邪外出。 77 发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子鼓汤主之。 78 伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子鼓汤主之 79 伤寒，下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。 80 伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。 81凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。 下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚也。 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表症，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。 俞昌：振寒脉微细，阳虚之故已露一斑，设昼日烦躁，不得眠，其为阳虚扰乱可知也。其人夜反而安静，不呕，不渴，则阳虚扰乱，不兼外邪渴知也。复以脉沉微，身无大热重加辨别。外无邪袭，则烦躁为亡阳之候也。 50 伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 53 伤寒八九日，风湿相搏，身体烦痛，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，与桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。 桂枝四两 附子三枚 生姜三两 大枣十二枚 炙甘草二两 附子三枚 白术四两 生姜三两 炙甘草二两 大枣十二枚 病人素来湿气重，外感后与邪相合，流入关节，身痛极重，如风湿性关节炎，但无头痛和呕渴等症。故用桂枝附子，疾驰经络 水道。 二、真心痛(冠心病) 黄道富医案：林某，女，55岁，1984年9月6日初诊。患冠状动脉粥样硬化性 心脏病。心前区疼痛，胸中闭塞，胸痛彻背，背痛彻心，感寒更甚，气逆痞满， 心悸，汗出短气，恶风不欲去衣，四肢冷痛，尤以左臂内侧骨节掣痛不得屈伸，近之则痛剧，小便不利，下肢微肿。舌质淡紫、舌苔薄白，脉沉迟。心电图查检S—T段下降。此风湿相搏，日久不愈，邪从寒化，累及心阳，上焦之清阳不宣'中焦之浊阴上逆。主以宣畅心阳、通降胃浊之法。处方：炙甘草、元胡、薤白各15克，炮附子、白术各1O克，桂枝6克。 服7剂，汗出恶风已止，关节冷痛减轻，胸痛若失。继以前方为汤，朱砂养心丸成药常服，善自调理。1年后随访，已能参加一般家务劳动。 按语：'医门法律>云：“胸痹总由阳虚，故阴得 乘之。甘草附子汤中附子辛热助阳，桂枝辛温通阳，二药合之，振奋阳气，以散阴寒之邪；甘草、白术补土培中，以提防下焦阴寒上乘。又恐本方宽胸理气之力不足，故加薤白、元胡以助之。本方虽无治胸痹之记载'然有治胸痹之契机，径用不疑，果获大验。 三、久热不退 李一立医案： 郑某某，男，50岁，1984年11月23日初诊。发热三十五天，经输液、抗菌、解热及中药等治疗未效。现诊：体温持续于37．5～38．5'C之间，恶风寒，肢体疼痛，渴而不欲饮，短气汗出，周身困乏，小便短少。平素嗜酒，酒后周身舒畅。察其舌淡苔腻， 脉沉而细。此属风湿相搏证。方用：附片、桂枝各10克，白术、甘草各8克，茯苓15克。3剂药后，病获痊愈。 按语：本案乃表里俱虚、风湿相搏之证。表虚风侵，而见发热、汗出、恶风；里虚湿存，故见短气乏力、渴不欲饮、小便短少、舌淡苔腻、脉沉而细。风湿相搏则肢体疼痛。当用甘草附子汤解表温里，祛风化湿。药中病机，三投而瘳。 54 风湿相搏，骨节烦痛，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 炙甘草二两 附子二枚 白术二两 桂枝二两 胡希恕：汗出短气，短气胃中停水，停饮压迫胃就短气，停饮严重了就心悸，轻了就短气。小便不利，胃中停水，水不下行，所以必须用桂枝，气逆上冲，水不向下走。 刘渡舟：寒痹 刘渡舟医案：杨某某，男，42岁。患关节炎已三年，最近加剧，骨节烦疼，手不可近，并伴有心慌气短、胸中发憋，每到夜晚则尤重。切其脉缓弱无力，视其舌胖而嫩。辨为心肾阳虚，寒湿留于关节之证。为疏：附子15克，白术15克，桂枝10克，炙甘草6克，茯苓皮10克。服3剂而痛减其半，心慌等证亦佳。转方用桂枝去芍药加附子汤，又服3剂，则 病减其七。乃书丸药方而治其顽痹获愈。 按语：本案用甘草附子汤主要是在辨证中抓住了两个关键：一是周身骨节烦疼而不可近，寒湿也；二是心悸气短、胸满'阳虚也。本方正具有温阳散寒，祛风除湿之功，特别适用于心脾肾阳气内虚，而寒湿邪气外痹关节；或卒受寒湿，外伤筋骨，日久致阳虚者。 55 伤寒郁热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。 麻黄二两 生姜二两 生梓白皮一升 连翘二两 炙甘草二两 大枣十二枚 赤小豆一升 杏仁四十粒 麻黄杏仁生姜之辛发越其表，赤小豆连翘梓白皮苦甘寒清热于里 刘渡舟：76年时，有个同学得了荨麻疹，每天晚上一痒，一整夜都睡不着，它便找郝老师看，郝老师用凉血祛风，燥湿止痒的药，吃了三付，这小伙子晚上还是痒，没法睡。这样郝老师便带着小伙子去找刘老摸脉看，刘老一摸完脉便说，你看这是什么脉象啊？郝老师说，这脉轻轻摸上去就摸到了，小伙子人瘦。 刘老便说，什么叫轻轻一摸就摸到，你说他是不是浮脉啊？ 郝老师便说，小伙子没得感冒，能说他是浮脉吗？刘老反问说，没有感冒，难道就说没有浮脉吗？这小伙子什么地方痒啊？ 郝老师说，是皮肤痒啊。 那你说皮肤是表还是里啊？皮肤当然是表了，不是里。既然皮肤是表，脉又轻取易得，自然是表证啊，表证该怎么办呢？表证就该发汗。 郝老师又问，那用什么方子呢？ 刘老便说，《伤寒论》的方子，湿热在表，就开麻黄连翘赤小豆汤。这样让这小伙子，每天晚上睡前吃上一次，白天不用吃，吃完后多喝点水，盖上被子发汗，连发三天。 这样这小伙子果然吃了三天药，而且荨麻疹彻底好了。 第二个案例，却是肾炎的病人。 1）湿疹案
刘渡舟医案：李x x，男，35岁。患湿疹，头身泛起庴蕾，红如花瓣，苦搔痒不得释手，皮破水渍，抓痕累累。伴低热恶寒。舌苔白略腻，脉浮。风寒客于营卫之间，郁而蕴湿，外发为庴。治当发汗祛风，兼以渗湿。麻黄9克连翘9克 杏仁9克 桑白皮9克 苦参9克 赤小豆30克 木通9克 大枣7枚 炙甘草3克二剂。药后温覆，汗出较多，头身庴疹随之而消。 （2）湿毒外发案 刘渡舟医案：王x x，女，8岁。有慢性肾炎病史。现症颜面浮肿，色黄芩泽，周身皮肤刺痒颇剧，搔之则泛起小疙瘩。曾经中西医多方治疗无效。舌质红苔白滑，右脉滑左脉略浮。此证因于小便不利，湿邪内蓄，水毒不化而渗透于肌肤，郁遏阳气不得宣泄而致。 麻黄3克 连翘6克 赤小豆15克 杏仁6克 桑白皮6克 桔梗3克 苦参6克 生姜12克 大枣5枚 炙甘草3克服药一剂，汗出而痒除。 【解说】麻黄连翘赤小豆汤在《伤寒论》用来治疗“伤寒瘀热在里，身必发黄”。本方有麻黄，杏仁，连翘，生姜以宣散在表之邪，赤小豆，梓白皮（现多改用桑白皮），以清在里之湿毒。外能解表散热，内能利湿化毒，此乃开鬼门，洁净府两法兼备。临床用于急性黄疸初起，荨麻疹或其它皮肤搔痒。脉浮表不解的，效果较好。此方又治慢性肾炎小便不利续发的皮肤瘙痒有特效。 236 阳明病，发汗汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。 茵陈蒿六两 栀子十四枚 大黄二两 260 伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。 刘渡舟：茵陈蒿汤，临床治疗肝胆疾病所引起的黄疸。若兼胁肋胀满或疼痛者，加柴胡黄芩；恶心呕吐者，加半夏生姜；湿毒盛而证剧者，加土茯苓，草河车，凤尾草；两足发热者，加知母黄柏。凡治疗湿热黄疸者，其病多缠绵，湿热粘腻难去，故治疗时必须使湿热邪尽方可。如小便黄赤者，药后必须变清为准；大便灰白者，必须转黄为准。有的患者病后周身乏力，必备不堪，切勿认为虚证而妄投补益之品，仍需清热利湿，使湿热去尽，则体能恢复。 38 太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。 麻黄六两 桂枝二两 炙甘草二两 杏仁四十枚 生姜三两 大枣十枚，石膏如鸡子大 太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲辟地者，真武汤主之。 尤在泾：发汗过多，不能解太阳之邪，而反动少阴之气，于是身仍发热，而悸眩瞤动等证作也。少阴之气，水气也，心属火，而水乘之，则悸动。头为阳，而阴加之，则眩。 俞昌：方中用茯苓白术芍药附子，行水收阴，醒脾崇土之功，多于回阳，收拾分驰离绝之阴阳，其所全在收拾其水，使龙潜而不能见也。设有一毫水气上逆，龙即得遂其升腾变化。真阳飞越，急需震慑归根，阳即归根，阴必翕然从之，阴从则水不逆也。 柯琴：肾液入心为汗，汗出不能遍身，故不解，所以然者，太阳阳微，不能卫外而为病，少阴阴虚不能藏精而起亟也。仍发热而心下悸者，坎阳外亡，而肾水凌心尔。心下悸是根，头眩身瞤动，因心下悸所致。凡水从火发，肾火上炎，水邪因得上侵。此条用真武汤者，全在降火利水，重在发热而心下悸。附会三纲之说，反为误服青龙而设，不知服大青龙厥逆筋惕肉瞤，是胃阳外亡。轻则用甘草干姜汤，重则建中理中之辈，无暇治肾。要知小便不利，心下不悸，便非真武汤证。 茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两 附子一枚。 若咳者，加五味半升，细辛一两。 若小便利，而下利者，去芍药茯苓，加干姜一两。 若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。 柯琴：为有水气，是立真武汤本意。小便不利是病根。腹痛下利，四肢沉重疼痛均为水气为患，小便不利导致。然小便不利，实由坎中无阳。坎中火用不宣，故肾家水体失职，实下焦虚，有寒也。真武北方水神也。坎为水，而一阳居中，柔中之刚，故名真武。是阳根于阴，静为动之本之义。盖水体本静，其动而不息者，火之用也。火失其位，则水逆行。君附子之辛温，以奠阴中之阳；佐芍药酸寒，收炎上之用；茯苓淡渗，以正润下之体；白术苦甘，制水邪之溢。生姜者，散四肢水气也。 咳者，水寒射肺也，加五味子之酸，佐芍药收肾中水气，细辛之辛温，佐生姜以散肺中水气。 小便自利，而下利者，胃中无阳，则腹痛不属于相火，四肢困于脾湿，故去芍药之酸寒，加干姜之辛热，即茯苓之甘平者亦去之。此为温中之剂，非利水之剂也。 呕者，是水气在中，中焦不治，四肢不利者，不涉少阴，由于太阴湿化不宣也，不需要附子之温肾，倍生姜以散邪。此为和中之剂，非下焦之剂也。 附子白术茯苓白术四位，皆为真武所重。若去一味，不名为真武也。 夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目弦，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎救逆汤主之。 桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨牡蛎各三两。 钦安：桂枝龙骨牡蛎汤，乃调和阴阳，交通上下之方。桂枝本方，乃调和阴阳第一方，凡气血不调之人，外感易生，内伤易生，仲景立此方内外通治，不专重在发汗一节也。若无外邪用桂枝汤，必不出汗，何也？气机原未塞闭，血液畅流，何汗之有。阳不调，桂甘姜枣宜重，稍加白芍养阴；阴不调，芍药甘草枣宜重，少加桂以宣阳；阴阳均不足，分量用平。大小建中汤均此方之变局也。龙骨阳之灵，牡蛎阴之灵，二物合而为一，取阴阳互根之意，世人谓龙骨牡蛎涩精，失二物之性，立方之意也。 112 伤寒，脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狅，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤主之。 桂枝三两 炙甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 牡蛎五两 蜀漆三两 龙骨四两 神被火迫而不守，阴不藏精，惊发于内；阳不能固，狂发于外。去芍药者急复其心阳，动其神则惊狂，起卧不安，故用龙牡。 发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。 俞昌：不汗出之烦躁与发汗后之烦躁，天壤之别。 胡希恕：此人参四逆汤加茯苓，加人参乃胃津液虚。所以此病乃是虚极入阴，此烦躁同干姜附子汤的烦躁是一样的，属于阴证的烦燥。出现烦躁心悸的情况，只是用人参四逆汤不够了，还得加茯苓。茯苓这个药，睡觉安眠都用茯苓，它治悸烦，心跳，烦，它同茯神差不多。（伏苓主胸胁逆气（御览作疝气），忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。一名茯菟，（御览作茯神，案元本云：其有抱根者，名茯神，作黑字）生山谷。） 霍乱篇说恶寒脉微而复利，利止亡血也，人参四逆汤主之。霍乱是上吐下泻，耗损人的津液是最厉害了，损津液就损血液。这种亡血就不能用生地了，它是阴寒呐，恶寒脉微而复利，霍乱这个利止是无可利了，就是没有什么可利，当时是止住了，可是这个病没好，所以脉也极微，脉微者亡阳也。这个亡阳指着津液。不但有阴寒，而且阴血也虚到家了，所以你要想法滋阴，滋津液，益血液，只能健胃，他这不是阴寒证嘛，在四逆汤的基础上只是能加人参，那生地、麦冬简直就是不行啊阴寒的津液虚血液虚，同时还得治阴寒不可，回阳，还得用四逆汤的基础，血液哪来呢，即健胃，胃气一复，水谷之气一行，血液马上就恢复了，所以他是用四逆汤加人参汤，治阴寒而血如注。 伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。 黄连 炙甘草 干姜 桂枝各三两 人参二两 半夏半升 大枣十二枚 俞昌：胸中有热，风邪在上也，胃中有邪气，寒邪在中也；腹中痛，阳邪欲下而不得下也，欲呕吐者，阴邪欲上而不得上也。以此知热邪中上，寒邪中下，阴阳各不相入，导致升降失衡，故用黄连汤分理阴阳而和解之。 胡希恕：胃中有邪气，乃指水饮，水饮热泻互相激动，则欲呕吐。小柴胡汤“邪高痛下”，邪在胸胁，位置高，而痛在下，即是热泻激动水饮导致腹痛也。黄连有治疗腹痛的作用，桂枝治疗气上冲。黄连治疗胸中烦热比黄芩好。黄连汤应该有心下痞证。 伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 麻黄 桂枝 芍药 细辛 干姜 炙甘草（各三两） 五味 半夏（各半升） 尤在泾：表寒不解．而心下有水饮．饮寒相抟．逆于肺胃之间．为干呕发热而咳．乃伤寒之兼证也．夫饮之为物．随气升降．无处不到．或壅于上．或积于中．或滞于下．各随其所之而为病．而其治法．虽各有加减．要不出小青龙之一法．麻黄、桂枝．散外入之寒邪．半夏、细辛、干姜．消内积之寒饮。芍药、五味．监麻、桂之性．且使表里之药．相就而不相格耳．其芍药、五味．不特收逆气而安肺气．抑以制麻、桂、姜、辛之势．使不相惊而相就．以成内外协济之功耳。（白芍：味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。生川谷及丘陵。五味子：味酸温。主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。生山谷。） 成无己：麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解应发散之，则以麻黄为君。桂味辛热，甘草味甘辛，甘辛为阳，佐麻黄表散之，用二者所以为臣。芍药味酸微寒，五味子味酸温，二者所以为佐者，寒饮伤肺，咳逆而喘，则肺气逆。《内经》曰：'肺欲收，急食酸以收之。’故用芍药、五味子为佐，以收逆气。干姜味辛热，细辛味辛热，半夏味辛微温，三者所以为使者，心下有水，津胞不行，则肾气燥。《内经》曰：'肾苦燥，急食辛以润之。’是以干姜、细辛、半夏为使，以散寒水。逆气收，寒水散，津胞通行，汗出而解矣 |
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