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一、总则 1 痛风患者非药物治疗的总原则是什么？ 痛风患者非药物治疗的总原则是调整生活方式，包括饮食控制、减少饮酒及肥胖者减轻体重等；其次是控制痛风相关伴发病及危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。 2 痛风患者饮食治疗的总原则是什么？ （1）根据'中国居民膳食指南（2016）'，普通人群的饮食原则是食物多样，谷类为主，谷薯类食品250~400 g；吃动平衡，健康体重，推荐每周应至少进行5 d中等强度身体活动，累计150 min以上；多吃蔬果（蔬菜300~500 g，水果200~350 g）、奶类（液态奶300 g）、大豆（25 g）；适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉（每天120~200 g）；少盐少油（盐<6 g，油25~30 g），控糖（<25 g），限酒（酒精男性<25 g，女性<15 g）。 （2）根据中华人民共和国卫生行业标准'高尿酸血症与痛风患者膳食指导'对痛风患者应基于个体化原则建立合理的饮食习惯和良好的生活方式，限制高嘌呤的动物性食品，控制能量及营养素供能比例，保持健康体重，配合规律降尿酸药物治疗，并定期监测随诊。 （3）对痛风患者，控制饮食嘌呤总量比限制某些种类的食品更重要；每日饮食嘌呤含量控制<200 mg；避免摄入高嘌呤动物性食品（动物内脏、贝壳、沙丁鱼）；减少中等嘌呤食品的摄入（红肉）；不推荐更严格的低嘌呤饮食；同时要向患者强调饮食治疗不能代替降尿酸药物治疗。 3 痛风患者饮食推荐的主要内容有哪些？ 见表1。
二、酒精及饮酒 1 酒精对痛风有哪些不利影响？其机制是什么？ 酒精可升高血尿酸，诱发痛风发作。其机制主要是酒精代谢消耗三磷酸腺苷（ATP）产生单磷酸腺苷（AMP）作为尿酸生成的底物；另外，乙醇可通过尿酸转运体交换尿酸，促进肾小管尿酸重吸收。 2 不同种类的酒对痛风的影响一样吗？痛风患者能饮不含酒精的酒吗？ 酒精摄入呈剂量依赖性地增加痛风发作，啤酒和烈酒（如白酒、洋酒、黄酒）均可增加痛风发作，其中啤酒的风险更高，但中度饮用红酒是否增加痛风发作目前有争议。经低温蒸馏蒸发酒精后的啤酒仍可增加血尿酸水平，也建议痛风患者避免饮用。 3 国内外痛风诊疗指南对痛风患者饮酒相关的推荐有哪些？ 见表2。
三、高嘌呤食品 1 常见的高嘌呤食品有哪些？痛风患者高嘌呤食品均不能吃吗？ 高嘌呤的动物性食品包括动物内脏、红肉（猪肉、牛肉、羊肉）及部分海鲜（基围虾、扇贝、河蟹、黄花鱼、草鱼、沙丁鱼、凤尾鱼）。高嘌呤的植物性食品包括海带、海苔、紫菜、蘑菇干（香菇干、榛蘑干、猴头菇干、木耳干）、豆类（黄豆、绿豆、腐竹、豆腐干）及部分新鲜蔬菜如芹菜、菠菜、西兰花等。高嘌呤的动物性食品和植物性食品对血尿酸的影响不同。 高嘌呤的新鲜蔬菜和黄豆、豆浆、豆腐等新鲜豆制品不增加血尿酸，痛风患者可以食用。而高嘌呤的动物性食品如动物内脏、浓汤、火锅会明显升高血尿酸，痛风患者应避免，红肉则适量摄入。 2 痛风患者所有海鲜均不能吃吗？ 不同海鲜的嘌呤含量不同，痛风患者应当限制富含嘌呤的海鲜摄入（见上），而嘌呤含量中等或较低的海鲜则可选择性地适量食用，如日本鳗鱼、安康鱼肉、牡丹虾、红帝王蟹、海参、鱿鱼。 3 痛风患者肉类均不能吃吗？ 肉类分为红肉（如猪肉、牛肉和羊肉）和白肉（如鸡肉、鸭肉和鹅肉）。过量摄入红肉会升高血尿酸，且增加患者合并心血管疾病的风险，而白肉不明显升高血尿酸水平，因此建议痛风患者减少红肉摄入，可适当增加白肉摄入。 四、饮水及饮料 1 痛风患者应如何饮水？ 建议痛风患者每天饮水量维持在2 000 ml以上，具体可以饮水、茶、不加糖的咖啡，但应避免饮用含糖饮料、果汁、浓汤。 2 痛风患者为何避免摄入含糖饮料？ 绝大多数含糖饮料含有高果糖浆或蔗糖。高果糖浆富含果糖，蔗糖在体内代谢产生果糖。果糖在肝脏磷酸化会消耗能量ATP，同时消耗大量无机磷酸盐，从而限制二磷酸腺苷向ATP转化，最终导致尿酸合成旁路途径的底物AMP生成增加；果糖还可通过增加胰岛素抵抗及循环胰岛素水平间接增加血尿酸水平。 然而，由于果糖本身并不属于高嘌呤食物，其对血尿酸的不利影响近年才逐渐引起关注，因此临床医生和痛风患者均应重视果糖这个新发现的痛风危险因素。 3 痛风患者可以摄入奶制品吗？ 全脂、低脂、脱脂牛奶或酸奶均不升高血尿酸，痛风患者可以摄入。建议饮用低脂、脱脂牛奶或酸奶，以减少脂肪摄入。 五、水果 痛风患者可以多吃哪些水果？不宜吃哪些水果？ 痛风患者可以吃果糖含量较低的水果，如青梅、青瓜、西瓜、椰子水、葡萄、草莓、樱桃、菠萝、桃子、李子、橄榄等；但应尽量少吃果糖含量较高的水果，如苹果、无花果、橙子、柚子、荔枝、柿子、桂圆、香蕉、杨梅、石榴等。 六、运动 1 痛风患者可以做哪些运动？运动频率和时间多久合适？ 痛风患者适合游泳、步行和骑自行车。有研究表明，每周5次以上的30 min的规律有氧运动，有助于降低血尿酸水平和减少痛风发作，改善体重指数（BMI）、血糖和血脂水平。需要注意的是，痛风患者应避免过度运动和关节损伤，以免诱发痛风发作；同时注意痛风急性发作期应制动，以避免加重疼痛。 2 痛风患者的理想体重是多少？ 普通人群中，超重、肥胖者血尿酸水平是正常体重人群的2.98倍和5.96倍，且BMI越高，其痛风发作风险相对也越高，因此痛风患者应强调控制体重，尤其是肥胖者，其理想的体重是维持正常BMI（18.5~24 kg/m2）。 七、吸烟 痛风患者需要戒烟吗？ 痛风患者需要戒烟，吸烟不仅可导致氧化应激和肺部炎症反应，导致组织缺氧、影响肺功能，还可造成肾功能损害，影响尿酸的肾排泄。另外，吸烟累积量与胰岛素抵抗呈正相关，而胰岛素抵抗是高尿酸血症和痛风发生的重要机制之一。  一、总则 1 痛风急性发作期的治疗原则。 痛风急性发作期治疗的主要原则是快速控制关节炎症和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，早期采取药物治疗，且最好在发作24h内开始用药。 目前痛风急性发作期的一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当秋水仙碱和非甾体抗炎药存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，也可考虑短期应用糖皮质激素抗炎。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。近些年，国外也有应用白细胞介素-1（IL-1）受体拮抗剂作为痛风急性发作期的治疗。 2 痛风急性发作期是否抗炎、镇痛与降尿酸治疗同时开始？ 因血尿酸波动可导致痛风急性发作，大多数痛风治疗指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。 2012年美国风湿病学会（ACR）痛风管理指南和2016更新版欧洲抗风湿病联盟（EULAR）痛风管理建议中也提出了足量抗炎、镇痛药应用下，允许在痛风急性期进行降尿酸治疗，但该建议的依据来自小样本的随机对照研究，尚未被国内外学者普遍接受。如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。 二、痛风急性发作期的一线治疗药物 1 如何合理使用秋水仙碱及用药的注意事项。 大剂量秋水仙碱治疗方案中，秋水仙碱的药物剂量与中毒剂量相近，故不再推荐大剂量秋水仙碱用于痛风急性发作期治疗，目前普遍建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1 mg，此后0.5 mg、2次/d。秋水仙碱最宜在痛风急性发作12 h内开始用药，超过36 h后疗效明显下降。 秋水仙碱的使用过程中需要注意胃肠道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，应注意定期监测肝、肾功能及血常规。使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（比如环孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。 2 如何合理选择非甾体抗炎药及用药的注意事项。 目前普遍推荐，痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性COX-2抑制剂。非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性COX-2抑制剂的胃肠道风险较非特异性COX抑制剂降低50%，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。 此外，非甾体抗炎药也可出现肾脏损害，注意监测肾功能；而特异性COX-2抑制剂还可能增加心血管事件发生的风险，在高风险人群应用须谨慎。常用非甾体抗炎药见表1。  3 如何合理应用糖皮质激素及用药的注意事项。 糖皮质激素可用于急性痛风发作伴有全身症状，或存在秋水仙碱和非甾体抗炎药治疗无效及使用禁忌，或肾功能不全的患者，其能够同非甾体抗炎药起到相同疗效。 一般推荐泼尼松0.5 mg·kg-1·d-1连续用药5~10 d停药，或用药2~5 d后逐渐减量，总疗程7~10 d，不宜长期使用；若痛风急性发作累及大关节时，或口服治疗效果差，可给予关节腔内或局部长效糖皮质激素治疗，如复方倍他米松和曲安奈德，但需注意避免短期内反复注射，并排除关节感染。应用糖皮质激素注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道风险、骨质疏松等不良反应。 4 痛风急性发作期的其他药物治疗如何选择。 痛风急性发作期也有其他治疗方案，但仅应用于一线治疗方案无效或存在禁忌的情况。在秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素等一线治疗无效或禁忌时，国外研究认为IL-1受体拮抗剂通过抑制中性粒细胞在炎症部位的募集，缓解痛风急性发作症状，但目前该类药物尚未获批用于治疗痛风，且价格昂贵，仅用于常规治疗无效或存在禁忌的患者。亦有小样本研究报道抗肿瘤坏死因子α（TNFα）受体拮抗剂、IL-6受体拮抗剂在痛风急性发作期治疗有效，但均缺少大样本证据支持。 我国部分研究发现，锝（99Tcm）亚甲基二磷酸盐注射液可治疗痛风急性发作，但缺乏多中心、前瞻性研究数据，目前并不推荐应用。此外，痛风是无菌性炎症，若单纯痛风发作，无须应用抗生素，仅在出现痛风石并皮肤软组织感染时，才加用抗生素治疗。目前也无证据支持应用弱阿片类、阿片类止痛药物对痛风急性发作有效。 三、特殊人群痛风急性发作期用药 1 备孕患者痛风急性发作期药物如何选择？ 近期虽然个别指南认为，秋水仙碱在妊娠期、哺乳期可以继续使用，但对男性痛风患者备孕是否能应用尚无相关证据。非甾体抗炎药方面，特异性COX-2抑制剂在妊娠期使用时安全性证据不足，应避免使用。非特异性COX抑制剂在备孕期以及孕中期、哺乳期可以使用，但孕早期、孕后期不建议应用。 孕早期使用可抑制排卵和胚胎着床，增加流产和胎儿畸形风险；孕晚期使用可导致动脉导管早闭等心血管方面问题，以及凝血功能障碍使产程延长等增加用药风险。糖皮质激素在妊娠期间、哺乳期均可使用，尤其孕期痛风急性发作时应用小剂量糖皮质激素相对安全，其中泼尼松或甲泼尼龙不易透过胎盘代谢，对胎儿影响较小；而地塞米松因其在胎盘不易代谢，血药浓度高，对胎儿有影响，则不建议使用。 2 肾功能不全患者痛风急性发作期药物如何选择？ 多项指南认为，秋水仙碱可用于轻度肾功能不全患者，当估测肾小球滤过率（eGFR）30~60 ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5 mg/d；eGFR 15~30 ml/min时，秋水仙碱最大剂量隔日0.5 mg；eGFR<15 ml/min或透析患者则禁用。 非甾体抗炎药的肾损害在伴有肾功能异常的患者中应用需提高警惕，注意充分水化，并监测肾功能，eGFR<30 ml/min且未行透析的患者不宜使用非甾体抗炎药。在肾功能不全患者中，因糖皮质激素对肾功能无明显影响，可优先使用。 3 伴心血管疾病患者痛风急性发作期药物如何选择？ 目前研究显示，秋水仙碱在合并心血管疾病患者中无用药禁忌。非甾体抗炎药（尤其是特异性COX-2抑制剂）因存在潜在的心血管风险，可导致水钠潴留、肾损伤、影响血小板聚集等，故应权衡利弊，谨慎使用。 糖皮质激素也存在一定的心血管风险，与其升高血压、影响脂质代谢等因素有关，对伴随心血管疾病患者具有不利影响，尤其是大剂量糖皮质激素的应用，故痛风急性发作期应尽量短期、小剂量使用。 四、降尿酸治疗期间如何预防痛风急性发作 降尿酸治疗期间因组织内尿酸结晶减少、血尿酸水平下降，导致关节内尿酸水平失衡，甚至痛风石溶解，使关节内炎症反应加剧，易导致反复出现急性发作症状，可给予预防治疗。 2016年中国痛风诊疗指南推荐，在初始降尿酸治疗的3~6个月，口服小剂量秋水仙碱0.5 mg、1~2次/d，能减少痛风发作风险，对肾功能受损患者应酌情减少剂量。当秋水仙碱无效或有用药禁忌时，考虑低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。 此外，上述两药使用有禁忌或疗效不佳时，也可应用小剂量泼尼松5~10 mg/d预防发作，但应注意糖皮质激素长期应用的药物副作用。
一、总则 1 降尿酸治疗的原则是什么？ 降尿酸治疗总的原则是：根据中华医学会风湿病学分会制定的'2016中国痛风诊疗指南'及2017年'中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识'中的相应推荐和阐述，参考2016年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）和2012年美国风湿病学会（ACR）痛风管理指南，规范使用降尿酸药物的应用，将痛风患者血尿酸水平逐渐降至达标水平，且维持足够长的时间。 2 血尿酸降至何种水平最好？ 一般痛风患者的降尿酸治疗目标为血尿酸<360 μmol/L，并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸<300 μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，再将治疗目标改为血尿酸<360 μmol/L，并长期维持。 人体中正常浓度的尿酸有其重要的生理功能，并非血尿酸越低越好。血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因此，建议降尿酸治疗时血尿酸不低于180 μmol/L。 二、降尿酸治疗的时机 1 单纯高尿酸血症未发作过痛风性关节炎，是否需要降尿酸治疗？ 目前无痛风发作的高尿酸血症一般不首先推荐药物降尿酸治疗，应先行非药物干预。在下述情况下根据情况可酌情考虑药物治疗：经过非药物干预，尿酸仍长期中高度升高；有心血管危险因素或并发症出现，如高血压、糖尿病、高血脂、卒中等。但这种情况下是否必需药物降尿酸以及确切的降尿酸时机尚有待更多的临床研究验证。 2 痛风患者何时应开始降尿酸治疗？ 目前国内外不同指南对痛风降尿酸治疗的起始时间各有侧重，结合2016年EULAR、2012年ACR痛风管理指南及2017年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识，推荐：痛风性关节炎发作≥2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并下述任何一项：年龄<40岁、血尿酸>480 μmol/L、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害[估算肾小球滤过率（eGFR）<90 ml/min]、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，则立即开始药物降尿酸治疗。 三、降尿酸药物的选择 1 降尿酸药物有几种？哪一种疗效最好？ 降尿酸药物的选择需要个体化，即根据每位患者的全身状况选择，并非越贵越好。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两类，常用药物如别嘌醇、非布司他和苯溴马隆。 别嘌醇和非布司他均是通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成，从而降低血尿酸水平；而苯溴马隆则通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1，抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。 2 别嘌醇降尿酸治疗剂量如何选择？ 成人初始剂量50~100 mg/d，每4周左右测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50~100 mg，最大剂量600 mg/d。 3 苯溴马隆降尿酸治疗剂量如何选择？ 成人起始剂量25~50 mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若未达标，则缓慢递增剂量至75~100 mg/d。 4 非布司他降尿酸治疗剂量如何选择？ 初始剂量20~40 mg/d，每4周左右评估血尿酸水平，未达标者可逐渐递增加量，最大剂量80 mg/d。 5 其他主要降尿酸药物有哪些？ 尿酸酶：对难治性痛风，其他药物疗效不佳或存在禁忌证，血液系统恶性肿瘤或放化疗所致的急性血尿酸显著升高，可考虑使用尿酸酶，后者通过将尿酸分解为可溶性产物排出，主要不良反应包括严重心血管事件、输液反应和免疫原性反应等。该类药物包括拉布立酶（rasburicase）和普瑞凯希（pegloticase），目前国内均未上市。 新型降尿酸药物RDEA594（lesinurad）通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1和有机酸转运子发挥作用，用于单一足量使用黄嘌呤氧化酶抑制剂仍不能达标的痛风患者，可与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合使用。服药的同时加强水化，服药前需评估肾功能，eGFR<45 ml/min者不建议使用。目前该药尚未在国内上市。 四、肾脏受损患者的降尿酸治疗 1 已有肾功能不全的痛风患者可以用别嘌醇吗？ 肾功能不全患者使用别嘌醇需谨慎，起始剂量每日不超过1.5 mg/1个eGFR，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能；eGFR15~45 ml/min者推荐剂量为50~100 mg/d；eGFR<15 ml/min者禁用。 2 非布司他在肾功能不全的痛风患者中如何应用？ 非布司他主要通过肝脏清除，在肾功能不全和肾移植患者中具有较高的安全性，轻中度肾功能不全（eGFR≥30 ml/min）者无须调整剂量，重度肾功能不全（eGFR<30 ml/min）者慎用。 3 痛风合并肾功能不全的患者能否使用苯溴马隆？ 苯溴马隆可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR 20~60 ml/min者推荐剂量不超过50 mg/d；eGFR<20 ml/min或尿酸性肾石症者禁用。 4 合并肾结石的痛风患者如何选择降尿酸药物？ 选择降尿酸药物之前需常规做泌尿系统超声检查，若已出现泌尿系结石或尿酸盐结晶，不建议使用促尿酸排泄类药物。 五、降尿酸药物中的注意事项 1 如何避免别嘌醇的过敏反应？ 别嘌醇可引起皮肤过敏反应，严重者可发生致死性的剥脱性皮炎等超敏反应综合征。HLA-B*5801基因阳性、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全是别嘌醇发生不良反应的危险因素。患者在服用别嘌醇治疗前需检查肾功能，有条件时筛查HLA-B*5801基因，基因阳性者禁用。 2 如何避免非布司他的心血管不良事件？ 非布司他心血管不良事件目前广受关注，但尚无定论。已有的临床试验提示，非布司他有增加心血管相关死亡的风险。但有效的降尿酸可抑制尿酸对血管内皮细胞的损伤，也可降低心血管不良事件风险。因此，在决定使用非布司他时应充分评估，对存在心血管疾病病史或危险因素的患者需谨慎使用，并对使用非布司他的患者随访监测，警惕心血管血栓事件的发生。 3 非布司他引起的肝损伤如何处理？ 非布司他可引起肝功能损害，发生率2%~3%。肝酶轻度升高（正常参考值上限2倍之内）可随访观察，多数可逐渐恢复正常。肝酶升高超过正常参考值上限2倍时建议给予保肝治疗，超过正常参考值上限3倍则需酌情减量或停药，一般经过停药或保肝治疗均可缓解。 4 使用降尿酸药物时是否需要同时碱化尿液治疗？ 使用促尿酸排泄类降尿酸药物时需注意碱化尿液，维持尿pH值6.2~6.9，心肾功能正常的痛风患者建议多饮水，维持尿量2 000 ml以上，可增加尿酸溶解量，防止尿酸盐晶体在肾脏的沉积或形成结石。对抑制尿酸合成类降尿酸药物是否需要同时碱化尿液，目前尚无统一定论。 5 血尿酸水平控制正常后，降尿酸药物是否可以停用？ 痛风患者降尿酸治疗是一个长程达标的过程，血尿酸降至正常后不能停药。一旦停用降尿酸药物，血尿酸很快恢复至治疗前水平，不仅可再次引起痛风发作，且血尿酸长期达不到控制会带来肾脏和心脑血管受累的风险。因此降尿酸治疗总原则是，最小剂量药物维持血尿酸水平持续达标。 一、总论 1 痛风的常见并发症和伴发疾病有哪些？ 痛风除了对关节造成损伤外，在其发病过程中，尿酸盐也可沉积在泌尿系统，导致急性或慢性尿酸性肾病、尿酸性尿路结石，而肾脏疾病反过来又可影响尿酸排泄，进一步加重肾脏疾病。 此外，痛风患者往往伴有体内代谢异常，易并发肥胖症、高血压、高脂血症、2型糖尿病及代谢综合征，导致冠心病、心力衰竭、深静脉血栓、肺栓塞、卒中等多种心血管疾病发生率升高。 2 高尿酸血症与代谢综合征有何关系？ 代谢综合征是由中心型肥胖、血脂异常、高血压和血糖异常等组成的一组代谢紊乱症候群，高尿酸血症（HUA）与代谢综合征存在密切联系。 多项研究显示，约70%的代谢综合征患者存在HUA，而HUA患者中80%合并高血压、50%~70%合并超重或肥胖、67%合并高脂血症。男性血尿酸水平超过7 μmol/L、女性血尿酸水平超过6 μmol/L时，代谢综合征发生的风险提高了1. 73倍。亦有学者将高尿酸血症作为代谢综合征的组分之一。 3 高尿酸血症与心血管疾病有何关系？ HUA是心血管疾病的独立危险因素，同时与许多传统的心血管危险因素相互作用参与心血管疾病的发生、发展及转归。 （1）HUA与高血压间存在独立的相互关系，血尿酸水平是高血压发病、长期血压变化及预后的独立预测因子。血尿酸水平每增加60 μmol/L，高血压发生的风险增加15%~23%。 （2）血尿酸水平每升高60 μmol/L，女性心血管病病死率和缺血性心脏病病死率增加26%和30%；男性增加9%和17%，女性冠心病危险性增加48%。HUA是女性全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，HUA对男性和女性冠心病的发生和预后影响不同，可能与雌激素水平的影响有关。 （3）血尿酸水平增高与慢性心力衰竭严重程度相关，并随纽约心脏协会心功能分级（NYHA）加重而增加。血尿酸水平增高是慢性心力衰竭患者预后不佳的独立预测因子。 4 降低血尿酸水平能否降低心血管疾病的风险？ 尽管HUA增加心血管疾病的患病风险，但目前尚缺乏大样本的随机对照试验以及前瞻性研究证实治疗无症状HUA可减少心血管疾病的风险。因此，国内外学者对无症状HUA是否需要药物治疗尚未形成共识。 5 痛风与神经系统病变有何关系？ 血尿酸水平与神经系统疾病的关系复杂。研究显示，HUA促进了缺血性卒中的发生并与预后不良相关；而生理浓度的血尿酸水平对神经系统有一定的保护作用，血尿酸水平过低有可能增加神经退行性疾病发生的风险。 二、高尿酸血症相关肾脏疾病 1 慢性尿酸盐肾病的发病机制是什么？ 持续性高尿酸血症时，尿酸钠结晶沉积在肾髓质间质组织，从而激活局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统，损伤内皮细胞，进而引起肾小球高压力、慢性炎症反应、间质纤维化等病理改变，导致慢性尿酸盐肾病。 2 痛风肾病的干预措施有哪些？ 避免摄入高嘌呤饮食，限制烟酒，避免使用升高尿酸药物，适当碱化尿液，积极控制导致尿酸升高相关危险因素。合理降尿酸治疗，必要时碎石、取石等外科治疗。 3 慢性尿酸盐肾病降尿酸的时机及目标是什么？ 慢性尿酸盐肾病一旦确诊即开始非药物治疗，疗效不佳者根据尿酸水平及合并症开始药物治疗。出现肾功能损害（估算肾小球滤过率<90 ml/min）、尿酸性肾石症患者血尿酸超过480 μmol/L即开始降尿酸治疗，治疗目标值<360 μmol/L。如合并严重痛风（如痛风石、慢性关节炎、痛风频繁发作）应更严格控制血尿酸水平，治疗目标值<300 μmol/L，但不建议降至180 μmol/L以下。 4 如何防治急性尿酸性肾病？ 急性尿酸性肾病多见于肿瘤溶解综合征，通常可逆，重在预防。应积极静脉补液，心肾功能允许情况下将尿量维持在80~100 ml·m-2·h-1。首选重组尿酸酶，或黄嘌呤氧化酶抑制剂将血尿酸控制在300 μmol/L以下。确诊急性尿酸性肾病患者需要紧急处理，必要时血液透析治疗。及时有效的治疗下肾功能有望恢复正常。 5 慢性肾脏病患者痛风急性发作时如何选择药物？ 慢性肾脏病（估算肾小球滤过率<30 ml/min）患者的痛风急性发作时不宜使用非甾体抗炎药（NSAIDs)，可给予糖皮质激素短期口服或关节内注射，亦可根据肾小球滤过率酌情采用低剂量秋水仙碱治疗。 6 有肾脏病合并症时如何选择降尿酸药物？ 降低尿酸水平、改善尿酸晶体在肾脏的沉积是并发慢性肾脏病痛风患者的首要目标。降尿酸治疗前应评估肾功能，选择对肾功能影响小的药物，并根据肾功能调整相应用药剂量。如估算肾小球滤过率>30 ml/min、不伴肾结石，且24 h尿尿酸排泄率<4.2 μmol，可考虑促进尿酸排泄药物。 已明确有肾结石的患者，建议使用抑制尿酸生成的药物；而合并泌尿系结石、肾功能不全或24 h尿尿酸>3.54 mmol者，促尿酸排泄药物慎用或禁用。对轻中度肾功能不全，非布司他不用调整剂量，别嘌呤醇起始剂量应降低，逐步增加剂量。别嘌醇和非布司他对肾脏的保护作用孰优孰劣，尚无定论。 三、痛风石 1 痛风患者出现痛风石的高危因素是什么？ 初次发作痛风后若未控制血尿酸水平，一般在10年以后才形成痛风石。肾功能不全是痛风石早期形成的主要危险因素，其他因素还包括利尿剂的使用和高龄等。 2 哪些部位可以出现痛风石？ 痛风石常见于鹰嘴囊、跟腱、第一跖趾关节、耳廓和指腹等典型部位，也可发生于少见部位，如脊柱旁可造成脊髓或神经根受压，如支气管造成气道阻塞，以及心脏瓣膜、巩膜和乳房等。 3 出现痛风石如何降尿酸治疗？经过内科治疗，痛风石能溶解消失吗？ 对出现痛风石的患者，应持续降低血尿酸水平，最好低于300 μmol/L。经降尿酸治疗后血尿酸持续达标者，其痛风石可逐渐减少、甚至消失。 4 痛风石何时需要手术治疗？ 痛风石局部合并皮肤溃疡、感染，或严重关节损害伴功能障碍（不能穿鞋或戴手套、行走困难等），产生压迫症状、窦道形成、影响美观时，可考虑手术切除痛风石。单纯痛风石切除治疗的术后并发症较多，可出现切除部位皮肤愈合不良、坏死等。 四、痛风合并高血压时如何选用降压药？ 具有降尿酸作用的降压药物可作为降尿酸治疗的补充。氯沙坦通过抑制尿酸转运蛋白1(URAT1）活性促进尿酸排泄而降低血尿酸水平，同时兼具控制血压和减少心血管事件。 五、冠心病治疗时如何选择药物以避免痛风发作？ 预防冠心病时，应考虑阿司匹林和阿托伐他汀等药物对血尿酸的影响。阿司匹林对尿酸代谢的影响具有剂量特异性：大剂量阿司匹林（>3 g/d）可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄；中等剂量阿司匹林（<1~2 g/d）抑制肾小管对尿酸的排泄，从而引起血尿酸水平升高；小剂量阿司匹林（75~325 mg/d）轻度升高血尿酸，但考虑到75~325 mg/d阿司匹林抗血小板作用相关的心、脑血管获益，对合并HUA的患者不建议停用。对合并高脂血症，有研究显示他汀类药物和贝特类降脂药具有促进尿酸排泄的作用。 六、合并心力衰竭的痛风患者如何选择利尿药？ 长期使用排钾利尿剂（尤其是噻嗪类利尿剂）降低肾脏尿酸清除率，可诱发或加重HUA。对合并HUA的心力衰竭患者，首选非噻嗪类利尿剂，同时摄取适量的水分并碱化尿液；另外，因噻嗪类利尿剂可能增加别嘌醇发生超敏反应的风险，尽量避免二者同时使用。 七、降糖药物对尿酸有何影响？ 对合并2型糖尿病痛风患者而言，卡格列净等钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂，既可降低血尿酸，也有利于控制血糖，控制体重，也可作为治疗选择。阿卡波糖可通过影响蔗糖分解降低血尿酸水平。双胍类降糖药在代谢过程中产生乳酸积聚，乳酸可抑制尿酸在肾脏近曲小管处的分泌，引起HUA。 八、还有哪些药物会影响尿酸代谢？ 抗结核药物（吡嗪酰胺、乙胺丁醇)、环孢素、他克莫司、左旋多巴、重组人粒细胞刺激因子和肿瘤化疗药物可引起血尿酸升高。痛风患者在服用上述药物时需考虑其对血尿酸水平的不利影响。 |
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