【原】输尿管镜相关并发症的处理

输尿管镜相关并发症的处理

据报道，输尿管镜手术后并发症的发生率为 7-25%。最近一项对 32 个国家和 114 个机构的 11,885 名患者的研究报告称，URS 期间最常见的并发症是出血、输尿管穿孔和输尿管镜插入失败，分别为 1.41%、1.05% 和 1.67%[1]。大多数术后并发症都很轻微，很少需要额外治疗 [1-3]。然而，一些并发症可能很严重。最相关的围手术期并发症是尿路感染 (UTI)、尿源性脓毒血症、输尿管损伤和输尿管狭窄。本章将提供有关如何预防和管理输尿管镜检查相关并发症的建议。

据报道，输尿管镜手术后并发症的发生率为 7-25%。最近一项对 32 个国家和 114 个机构的 11885 名患者的研究报告称，URS 期间最常见的并发症是出血、输尿管穿孔和输尿管镜插入失败，分别为 1.41%、1.05% 和 1.67% [ 1 ]。大多数术后并发症都很轻微，很少需要额外治疗 [ 1 , 2 , 3 ]。然而，一些并发症可能很很严重。最相关的围手术期并发症是尿路感染 (UTI)、尿源性脓毒血症、输尿管损伤和输尿管狭窄。本章将提供有关如何预防和管理输尿管镜检查相关并发症的建议。

一、术中并发症

输尿管镜手术并发症的发生率约为0.5%~20%[ 4 ]。1.5-5% 发生显着并发症。其中，大部分并发症与输尿管损伤有关。建议使用安全导丝以减少输尿管镜检查过程中的输尿管损伤和穿孔。

输尿管出血

     出血发生在 1.9% 的输尿管镜手术中，这是第二常见的并发症 [ 4]。它通常与输尿管镜插入过程中的输尿管口外伤有关。在插入导丝期间预计会发生粘膜损伤。将导丝向上推进太远会刺穿进入实质的收集系统。肾内压升高导致肾盂或肾盏过度膨胀也可诱发血尿。输尿管扩张和碎石术或目标病变本身也可能导致出血。这种轻微出血大多是自限性的。使用小直径输尿管镜可以降低出血风险。亲水性导丝可以简化进入孔的接合并减少输尿管损伤的机会。应避免用力或盲目插入。大出血很少见，但可能发生在肾盂切开术或内镜下输尿管肿瘤切除术后。如果出血严重，不能通过一定时期的主动冲洗来控制，应终止手术，并放置输尿管支架。在极少数情况下需要血管栓塞术。

输尿管损伤

    输尿管损伤是最常见的并发症，主要可以通过置入输尿管支架来控制。但是，在某些严重的情况下，可能需要立即或延迟手术修复。尿外渗的延迟后遗症包括长期肠梗阻、尿路梗阻、尿瘤、氮质血症、发热、持续性腰痛、瘘管形成和败血症。直接接触电动液压探头或激光光纤可能会导致热损伤。机械损伤可由导丝、输尿管通路鞘 (UAS) 或结石的后退引起。至于在 UAS 插入过程中造成的损伤，有报道说，如果预先放置支架，输尿管损伤的发生率可以显着降低 [ 5]。多项回顾性研究报道，术前置入输尿管支架可提高结石清除率，缩短手术时间[ 6 , 7 ]。然而，由于缺乏证据，大多数指南不建议预置支架[ 8 , 9 ]。最近的一项研究报告称，快速插入 UAS 或施加大于 600G 的力会导致输尿管受损。术前使用 α 受体阻滞剂可降低插入力，从而有助于减少输尿管损伤的机会 [ 10 ]。

    建议使用安全导丝以减少输尿管镜检查过程中的输尿管损伤和穿孔。一些研究报告称，URS 在没有安全导丝的情况下安全且成功地执行 [ 11 , 12 , 13 ]。尽管如此，专家仍然认为插入安全导丝进行手术更安全，并推荐使用它 [ 8 , 9]。退出输尿管镜时，必须确定输尿管损伤。输尿管镜的尖端应保持在鞘管外几厘米处，以检测由于 UAS 放置而导致的最终输尿管病变并确定最合适的支架置入时间。每当使用 UAS 时，都会常规放置支架。并非所有情况都需要放置输尿管支架。但若术中仍有结石残留或怀疑有输尿管损伤、出血、穿孔、尿路感染，建议置入支架1-2周。对术后输尿管支架置入的荟萃分析表明，它会引起各种泌尿系统症状，如术后尿路感染和疼痛[ 14]。因此，许多指南不建议在不会出现并发症的情况下进行术后支架植入 [ 8 , 9 , 14 ]。相反，输尿管支架适用于输尿管损伤预计会导致输尿管狭窄、对侧或整体肾功能下降以及计划分期手术的病例 [ 8 , 9 ]。但有报道称，如果不置入输尿管支架，出院后意外到门诊或急诊室就诊的概率会增加，因此大多数泌尿科医师仍倾向于在输尿管镜手术后置入支架。12 , 13]。关于输尿管支架的置入期存在争议，但大多数泌尿科医师更愿意在术后维持 1 或 2 周 [ 8 , 9 ]。

几个小组提出了输尿管损伤程度的分级系统（表11.1）。推荐每个等级的管理计划，但这取决于具体情况[ 16 ]。

表 11.1 输尿管损伤分级系统

来自：输尿管镜相关并发症的处理

2. 	级别	描述	管理
   普尔斯 [ 15 ]	0	无损伤或不明显的黏膜擦伤：具有最小血肿的挫伤，通过导丝形成黏膜	无需干预
   	1	浅表黏膜病变和/或显着黏膜水肿/血肿：黏膜表浅出血/撕裂和/或黏膜水肿或血肿	无需干预，在某些情况下考虑输尿管支架<1周
   	2	黏膜下病变：黏膜和黏膜下层深度撕裂（输尿管完整性，无外渗）	输尿管支架 1-2 周
   	3	穿孔<50%（部分横断）	输尿管支架 3-4 周
   	4	穿孔 50–99%（部分横断）	输尿管支架 6-12 周
   	5	完全横断	手术重建
   Traxer 和托马斯 [ 5 ]	0	未发现病变或仅有黏膜瘀点	无需干预，考虑输尿管支架 1-2 周
   	1	无平滑肌损伤的输尿管黏膜糜烂	输尿管支架 1-2 周
   	2	涉及黏膜和平滑肌的输尿管壁损伤（未见输尿管周围脂肪）	输尿管支架 3-6 周
   	3	涉及外膜穿孔的输尿管壁损伤（可见输尿管周围脂肪）	输尿管支架（和/或肾造口术） 在某些情况下进行手术重建
   	4	全输尿管撕脱	手术重建

3. PULS，输尿管镜术后病变量表（根据参考文献 [ 16 ] 修改）

低度输尿管损伤

        低度输尿管损伤包括挫伤、黏膜糜烂或假通道。它可能是在操作范围或附件（如 UAS、导丝或篮子）时诱发的。激光也可能是原因。即使在粘膜糜烂等低度输尿管损伤后也可以进行该手术，但必须注意糜烂部位的穿孔。如果担心损伤程度恶化，中止手术并放置输尿管支架是合理的。低度损伤后狭窄率很少 (0.3%) [ 4 ]。

高级别输尿管损伤

   高级别输尿管损伤包括输尿管穿孔、肠套叠和撕脱。穿孔是对涉及外膜或输尿管周围脂肪的整个输尿管层的损伤。损伤原因与黏膜糜烂相似，但程度较严重。穿孔率约为 1% [ 4]。置入 UAS 不会增加输尿管穿孔的风险。一旦发现穿孔，应中止手术并植入支架。输尿管支架应保留数周。输尿管狭窄很少见，但结石碎片通过穿孔部位挤出可能更令人担忧。壁内结石挤出有时会导致黏膜下结石，这可能是结石生长狭窄或病灶的诱发因素。当碎片通过输尿管时或在插入 UAS 期间，碎片可能会嵌入穿孔部位。壁外结石迁移，被称为“丢失的结石”，可能导致更严重的后遗症，如狭窄、液体外渗和腹膜后脓肿。在保守治疗失败或严重损伤的情况下，需要手术修复。

    输尿管撕脱是输尿管镜检查过程中可能遇到的最严重的并发症。尝试用力插入输尿管镜可能会诱发此类并发症。据报道，0.1% 的病例 [ 4]。输尿管近端的风险更大，以前的穿孔是这种并发症的最关键风险因素。它通常发生在将一块太大而无法移除的石头放入篮子中，然后施加过大的力将其移除时。输尿管在移除过程中可能会被卡住并从其附件中撕裂。然后在取出时用篮子和输尿管镜将其外化。这种并发症的另一种可能解释是输尿管镜的近端部分比远端尖端宽，楔入狭窄的远端输尿管，导致摩擦和黏膜脱位。

    为防止出现此类并发症，在取出结石或插入器械时必须小心。取出结石碎片时，必须始终观察黏膜。石头碎片和范围尖端之间的距离应始终保持接近。应始终避免盲目取石。如果在回拉过程中用取石篮抓住的结石块被卡住，必须立即中止。如果可以轻轻推回输尿管或肾盂上部较宽的部分，将结石从取石篮中释放出来，将结石分成小块。如果没有，请将篮子放在原位，并在其旁边插入激光以破碎结石或取石篮的金属丝。有时需要将取石篮解体才能拉出镜体。

一旦发生输尿管撕脱，应立即插入肾造口管。之后需要根据受伤的位置进行开腹或腹腔镜修复。手术类型从简单的输尿管膀胱造口术、腰大肌结扎术和 Boari 皮瓣到回肠输尿管、自体移植，甚至肾切除术。

无法进入输尿管取石

在输尿管或肾结石的逆行手术过程中，外科医生有时会遇到无法进入输尿管取石的情况。许多研究报告失败和转换为并发症，总体发生率为 1.6% 和 0.1% [ 4]。当结石是多灶性或位于近端时，失败更常见。1.6-1.8% 的软性 URS 和 8% 的半刚性输尿管镜无法进入上尿路。危险因素是结石 > 15 毫米、近端结石、内源性或外源性输尿管狭窄、结石嵌塞、输尿管水肿以及医源性或病理性病变。输尿管走行应通过逆行输尿管造影进行可视化。改用弯曲的尖端导丝可能会使插入困难的输尿管变得容易。使用亲水性导丝进行轻柔探测可能会有所帮助。当遇到狭窄（或狭窄的输尿管）时，也可以考虑使用锥形或球囊扩张器进行扩张。尽管失败和转变被归类为并发症，它可能被视为一种适当的治疗选择，以尽量减少更严重并发症的风险。在这种情况下，强烈建议插入输尿管支架并终止分期手术。如果插入镜有阻力，支架应留置至少 1-2 周。支架置入的被动扩张作用使输尿管镜的插入更加容易，提高了结石清除率，降低了并发症发生率。

二、术后并发症

    大多数术后并发症是轻微的。与支架相关的出血或下尿路症状可以保守治疗。但脑血管并发症、急性心肌梗死甚至死亡的发生率低于0.02%。此类重大并发症可能无法预料，但在预防方面，应在手术前彻底评估患者的身体状况。更常见的术后并发症，感染（早期）和狭窄（晚期）将在这部分处理。

尿路感染

    感染发生在术后早期。发热是最常见的术后即刻并发症，发生率为 1.8% [ 4 ]。输尿管镜结石手术后尿路感染的发生率为1-3.7%。UTI 的危险因素是年龄较大、肥胖、女性、营养或免疫系统受损、糖尿病、吸烟、合并的身体感染和细菌负荷增加。必须在手术前进行尿液分析，以预防和减少与感染相关的并发症。如果怀疑尿路感染或存在脓尿或菌尿，应进行尿液培养。如果 UTI 得到确认，则应先进行适当的抗生素治疗 [ 8 , 17 , 18]。即使在手术前没有菌尿或尿路感染的患者中，也发现预防性抗生素有助于预防术后发热和其他并发症 [ 19 ]。单次术前剂量或少于 24 小时的持续时间足以预防 URS 后的感染 [ 8 , 17 , 20 ]。如果梗阻是尿路感染的原因，则应通过放置输尿管支架或经皮肾造口术将其引流。

    在所有感染性并发症中，败血症是最可怕的，因为如果不及早发现和处理，它可能会危及生命。据报道，URS 后脓毒症的发生率为 0.3% [ 4 ]。败血症与细菌尿或感染结石的逆行播散有关。因此，在UTI风险较高的情况下，应在术中进行肾尿抽吸和结石培养。

    当肾内压力升至 40cmH2O (30 mmHg) 以上时，就会发生肾内反流 [ 21 ]。如果肾脏的压力上升到这个阈值以上，术后发热和全身炎症反应综合征 (SIRS) 的风险就会增加 [ 22 , 23 ]。因此，为防止感染相关并发症的发生，在输尿管镜取石术中降低肾脏压力非常重要。有必要降低冲洗液的流入速度或流出阻力。输尿管镜取石术中降低肾内压最有效的方法是放置UAS。使用 UAS 时，败血症的风险可降低至 50% [ 21 , 24 ]。

输尿管狭窄

       输尿管狭窄继发于去血管化或尿路上皮缺血性损伤后的炎症过程。直接机械损伤、医源性黏膜损伤、穿孔、黏膜下剥离、缺血、放射、结石嵌顿和输尿管周围纤维化是输尿管狭窄的危险因素。

      结石嵌塞部位的输尿管穿孔是狭窄最重要的主要危险因素。因此，在处理嵌塞结石时，应考虑另一种方法，例如顺行或腹腔镜手术。手术后支架置入 2-3 周可能会降低狭窄的风险。结果表明，使用 UAS 似乎不会显着增加狭窄形成的风险。对于提示输尿管狭窄的病例，建议进行常规术后超声检查。

       一旦确定输尿管狭窄，修复类型将取决于损伤的位置和程度、合并症和外科医生的经验（图11.1）。内窥镜治疗可应用于非缺血性、非辐射诱发的短（长度小于 1.5 cm）良性狭窄。如果内镜修复不适用，则必须考虑开腹或腹腔镜手术修复。

图 11.1

输尿管结石 URS 后输尿管狭窄

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结论

     输尿管镜术是治疗输尿管结石的一种相对安全的手术，并发症发生率低。正确的患者选择、病例准备和完善的内窥镜技术对于最大限度地减少并发症的可能性至关重要。始终可视化仪器和能源的动作，切勿强行使用输尿管镜或设备。当怀疑输尿管狭窄时，应中止手术，并放置输尿管支架进行分期手术。

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