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冠心病的防与治 发布日期：2017-07-25 来源：离退休干部局 打印本页 ——什么是冠心病 冠心病（coronary heart disease, CHD）全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease），指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见的类型。在这里要抓住几个关键词：一个是冠状动脉粥样硬化，这是病因；二是管腔狭窄或阻塞这是血管病理生理改变，是致病途径；三是心肌缺血、缺氧，这是根本和关键。平时大家关注比较多的是血管狭窄多少多少，但其实更需要关注的是心肌受损情况，因为心脏是人体的“血泵”，泵出问题了，才导致其它的病理生理改变。 1、心脏解剖：下面，我们来简单认识一下心脏的解剖：心肌表面行走着心脏血管。冠状动脉有左、右两支，开口分别在左、右主动脉窦。左冠状动脉有1－3cm长的总干（左主干），然后分为前降支（医学上称猝死动脉，这是由其供血范围决定的：左心室前壁中下部、心室间隔的前2/3及二尖瓣前乳头肌和左心房，大家不需要记这些，只需要知道前降支供血范围很大，因此这个支的病变比较严重）和回旋支（左心房，左心室前壁上部、左心室外侧壁及心脏膈面的左半部或全部和二尖瓣后内乳头肌）。右冠状动脉供血给右心室、心室间隔的后1/3和心脏膈面的右侧或全部。这三支冠状动脉连同左主干，合称为冠状动脉的四支。需要指出的是：在左、右冠状动脉系统以及单侧冠状动脉各分支之间还存在侧支血管吻合支，在正常情况下它们一般没有功能。但是，在血管出现病变的时候，它们就起着代偿功能。我们在临床中可以看到，有些患者主干血管病变很重，甚至完全闭塞，但是由于侧枝循环非常发达，因此临床症状并不严重。 2、病理生理：粥样硬化可累及四支冠状动脉中的一、二或三支，亦可四支同时受累。其中以左前降支受累最为多见，病变也最重，然后依次为右冠状动脉、左回旋支和左主干。病变严重程度是：近端>远端；主干>边缘分支。这个很好理解，河水的上游被堵了，下面干旱就会严重，主流被堵了肯定比支流严重。 3、冠状动脉的供血与心肌的需血：在正常情况下，通过神经和体液的调节，两者保持着动态的平衡。当血管腔狭窄<50%，心肌的血供未受影响，病人无症状，各种心脏负荷试验也无心肌缺血的表现。在这个时期我们临床诊断为：冠状动脉粥样硬化，不带“冠心病”的帽子；当冠状动脉管腔狭窄>50%—<75%，安静时尚能代偿，而运动、心动过速、情绪激动造成心肌需氧量增加时，可导致短暂的心肌供氧和需氧间的不平衡，称为“需氧增加性心肌缺血”(demand ischemia)，这是大多数慢性稳定型心绞痛发作的机制。因此，临床上医生在问病史时，经常会问：“胸闷与活动有关系吗？”原因就在于此。另一种情况，由于粥样硬化斑块的破裂或出血、血小板聚焦或血栓形成或血管痉挛，均可使心肌氧供应减少，清除代谢产物也发生障碍，称之为“供氧减少性心肌缺血” (supply ischemia)，这是引起大多数心肌梗死和不稳定型心绞痛的原因。但这两种分类不是绝对的，在许多情况下，心肌缺血是需氧量增加和供氧量减少两者共同作用的结果。因此大家要记住50%和75%两个临界点。>75%+有临床症状，就要考虑放支架，在50%和75%之间，就要根据其它因素综合考虑是药物治疗还是放支架。 4、病因：动脉粥样硬化（atherosclerosis, AS）。它是一种由多因素引起的，以高度特异性的细胞分子反应为特征的慢性炎症过程，这些因素称为易患因素或危险因素。下面我们来看重要的十大危险因素有哪些： ①血脂异常：血浆总胆固醇（TC）水平升高是AS的主要危险因素，高甘油三酯（TG）也是AS危险因素。低密度脂蛋白（LDL）尤其是小而密的LDL（small dense LDL, sLDL）是AS的重要致病因素。血脂中唯一的一个“好人”就是高密度脂蛋白（HDL），其越高越好。因此，临床中医生主要看这几个指标。 ②高血压：冠状动脉粥样硬化病人60%－70%合并有高血压；高血压病人（无论收缩压或舒张压增高）患者冠状动脉粥样硬化较血压正常者高4倍。 ③吸烟：增加冠状动脉粥样硬化发病率和病死率达2－6倍，且与每日吸烟支数呈正比。 ④糖尿病和高胰岛素血症：DM病人AS的发病率较无DM者高2倍；冠状动脉粥样硬化病人中糖耐量减退者常见。 ⑤血同型半胱氨酸增高：高同型半胱氨酸血症时发生冠状动脉粥样硬化相对危险性升高(1.9)。 ⑥年龄：多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快。其实病理变化在青年期即已开始，只是在中老年期才出现临床表现而已。 ⑦性别：男性多见，男女比约为2：1。但是我前面讲过60岁以后的女性冠心病发病率明显上升，发病率大于男性。这是由于女性绝经后雌激素分泌减少，而雌激素能影响脂类代谢，降低TC和LDL，还可以改善血管内皮功能。 ⑧肥胖：超标准体重的肥胖者易患本病，体重迅速增加者尤其如此。 ⑨遗传：家庭中有在较年轻时患本病者，其近亲得病的机会可增加约5倍。 ⑩其他较次要的易患因素：比如职业（体力活动少，脑力活动紧张，工作紧迫感容易患病）；饮食（高热量、高脂）；A型性格（进取心和竞争性强、不注意休息、性情急躁）等。 很不幸的是：流行病学研究资料表明：心血管病危险因素在我国人群中的聚集现象普遍存在，也就是说一个人有经常患有多种危险因素，是多个危险因素共同作用的结果，危险因素之间的交互作用常可使危险性成倍增加。冠心病不是取决于某一个危险因素的严重程度，更取决于个体同时具有危险因素的数目、程度及其作用于机体的持续时间。因此，冠心病的防治中控制某单一危险因素是远远不够的，而应综合控制总体危险因子。 4、临床分型：根据冠状动脉病变的部位、范围和程度的不同，本病有不同的临床特点，1979年WHO将本病分为五型：①隐匿型或无症状性冠心病；②心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。近年，临床上又提出两种综合征的分类：①急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死；②慢性心肌缺血综合征：包括隐匿型冠心病、稳定型心绞痛和缺血性心肌病。 后一种分类优点是有利于提高对发生急性胸痛病人的重视，进行密切的观察和危险分层，及时做出正确的判断和采取适当的治疗措施，降低死亡率，但是比较深奥、不好理解。因此笔者还是采用第一种分类方法进行介绍，重点讲解心绞痛和心肌梗死。 ——冠心病的识别（真假冠心病） 在这一节，笔者会告诉大家几个简单可行的冠心病识别方法，以后大家可以据此给自己或身边的人进行初步判断。 以前，我在医院心内科门诊出诊时，经常会遇到因为胸闷不适来就诊的患者。患者中有的是真的冠心病，有的不是冠心病引起的，而是由其他原因（如消化系统或呼吸系统等）引起。有时鉴别起来的确比较困难，就象真假美猴王一样，不到如来佛祖那儿真就鉴别不出来。因此，医生的压力确实比较大：如果病人真是冠心病，你说不是，给人造成漏诊，出了事情你要负责任；如果人家明明不是冠心病，你给人家带一个“冠心病”的帽子，造成误诊，给人造成心理负担不说，还要让人白吃一大堆药物，“是药三分毒”，造成过度医疗和不必要的损害。因此，门诊医生确实没有把握判断时，会在门诊病历上写上：胸闷原因待查或者冠心病？后面再打一个问号。 在识别真冠心病（真美猴王）之前，首先要知道真的冠心病心绞痛是什么样子的，在此基础上才能识别假的冠心病（假美猴王）。典型的心绞痛应由如下六个方面构成： 1、诱发因素：由体力劳累、情绪激动、受寒、饱食或其他增加氧耗的原因诱发。 2、发病部位：胸骨体上段或中段之后，亦可能波及大部分心前区，范围有手掌大小。 3、性质：压榨性、闷胀性或窒息性、绞榨感，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使病人停止活动，常伴出冷汗。 4、持续时间：1-5分钟，很少超过15分钟。 5、缓解方式：休息或含用硝酸甘油片，在1-2分钟内（很少超过5分钟）消失。 6、放射：可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指。 不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下额（仅表现为牙痛）、左肩胛部或右前胸，疼痛可很轻。 好，在了解了典型心绞痛的6个方面之后，下面举几个笔者以前在医院门诊出诊时遇到的真实病例。由您来当医生，一起来判断他们到底是不是冠心病：（P：患者；D：医生） P：“医生，我胸口不舒服。” D：“什么时候不舒服啊？” P：“唉，晚上多，就一天忙完了，坐那儿老难受。” D：“白天干活时难受吗？” P：“没什么感觉，不太难受。” 解悉：不像是。心绞痛一般在活动的当时发作，而不是一天劳累之后。与诱发因素不太符合。 P：“医生，我胸闷。” D：“哪儿闷？用手指一下。” P：“就这儿，一个手指头就能指出来。”然后在胸部任何部位指给你看。 解悉：不像是。典型心绞痛一般是一片（手掌大小），用手指头能指出来的，基本不是。 P：“医生，我胸痛。” D：“怎么疼了，描述一下？” P：“跟针扎似的，刺痛。”或者“烧心呐，火辣辣的。” 或者“跟刀割似的。” 解悉：不像是。典型心绞痛一般是压榨性、闷胀性或窒息性、绞榨感。刺痛、烧灼感不像是。 P：“医生，我胸闷。” D：“一般闷多长时间？” P：“唉哟1、2个小时呢，服硝酸甘油都不管事。” 解悉：不像是。典型心绞痛时间1-5分钟，很少超过15分钟。除非是严重心肌梗死。 P：“医生，我胸闷。” D：“哦，一般怎么缓解啊？” P：“深喘两口气，换个姿势好一点。”或者“我就含一片硝酸甘油，半个小时吧能舒服点。” 解悉：不像是。典型心绞痛缓解方式休息或含用硝酸甘油片，在1-2分钟内（很少超过5分钟）消失，且不受深呼吸、体位影响。 上述几个病例都是比较简单的。一般医生进行问诊的时候，上述6个方面都要问到，综合比较之后再进行初步判断，如果高度怀疑，又合并上一期所介绍的多种高危因素，那么就需要进一步检查了。 急性心肌梗死(AMI)与心绞痛的鉴别：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，含用硝酸甘油多不能使之缓解，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热。可有心肌梗死时心电图和心肌损伤标志物的改变。 正确看待心电图：在医院，经常有患者拿着心电图报告单找我，说是异常心电图，我的心脏是不是有问题。那么心电图异常心脏有问题吗？心电图显示正常心脏就没问题吗？正确答案是：心电图异常心脏不一定有问题。心电图正常心脏不一定没有问题。怎么评价心电图的作用呢？心电图是心脏电生理活动的记录工具，对于临床的价值应具体问题具体分析。比如：在心绞痛的诊断方面上：心电图的意义就不是很大，因为只有症状发作时的心电图才能显示病变，而患者经常是在无症状时做心电图检查，因此基本上看不出什么问题。而对于急性心肌梗死，心电图的意义就非常大，是指导治疗的重要工具。 关于进一步确诊：我介绍两种检查方式：①冠状动脉CTA，血管打造影剂，进行心脏血管三维重建。优点：无创；缺点：对某些病变部位显影不清。②冠状动脉造影（常说的介入手术）。优点：金标准；缺点：有创（微创）。 ——冠心病的预防 冠心病的预防可分为一级预防和二级预防：一级预防（防发病）：在发病前，对于多种危险因素的综合控制；二级预防（防事件）：已发生过冠心病，防止再次急性心血管事件的发生。 一、一级预防（防发病） 冠心病第一期中讲到的危险因素，我们可以分为两大类：可控因素（有办法改变的）和不可控因素（没有办法改变的）。不可控因素有：家族史、性别、年龄。可控因素有：高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、同型半胱氨酸升高、肥胖、缺乏运动、精神压力、过量饮酒等。 1、首先介绍治疗性生活方式改变（TLC），这是心血管疾病防治的基础。生活方式改变已经上升到治疗的高度，因此要长期坚持，没有这个基础，医院的任何治疗都将大打折扣。总得说来就四句话：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。 (1)膳食总热量勿过高，以维持正常体重为度。正常体重的简单计算法为身高(cm)-110=体重(kg)或体重指数(BMI)=体重(kg)/身高2 (m)（正常<24）。理想体重上下浮动于标准体重的10%。肥胖：＞标准体重的20%；超重：＞标准体重的10%；较瘦：＜标准体重的10%；消瘦：＜标准体重的20%。主食以粗粮为主，7-8分饱为好。 (2)超过正常标准体重者，应减少每日进食的总热量，食用低脂（脂肪摄入量不超过总热量的30%，其中动物性脂肪不超过10%）、低胆固醇（每日不超过250-300mg）膳食，并限制酒和蔗糖及含糖食物的摄入。 (3)年过40岁者即使血脂无异常，也应避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物，如：肥肉、肝、脑、肾、肺等内脏，鱿鱼、墨鱼、鱼籽、蟹黄、蛋黄、猪油、骨髓、奶油及其制品、椰子油、可可油等；而应食用低胆固醇、低动物性脂肪食物，如：各种瘦肉，鸡、鸭、鱼肉，蛋白，豆制品。 (4)已确诊有冠状动脉粥样硬化者，严禁暴饮暴食，以免诱发心绞痛或心肌梗死。合并高血压或心力衰竭者，应同时限制食盐（世界卫生组织建议：每人每日进盐量<6克, 6克食盐=半瓷勺食盐=2平瓷勺酱油）。 (5)提倡饮食清淡，多食富含纤维素和维生素C（如新鲜蔬菜、瓜果每天一斤）和植物蛋白（如豆类及其制品）的食物。在可能条件下，尽量以豆油、菜油、麻油、玉米油、花样油、米糠油等富含不饱和脂肪酸的油类为食用油。 (6)戒烟限酒，不饮烈性酒或大量饮酒，提倡少量饮低浓度酒，其中每天红葡萄酒50-100ML可能还有抗氧化作用。 (7)有氧运动，强度适中。以不增加心脏负担和不引起不适感觉为原则（微微出汗）。记住“3、5、7”：每天步行3km，每次30分钟以上；“5”每周运动5次以上；“7”运动后心率=170-年龄。合适的运动形式：快步走、骑车、体操、游泳、慢跑、跳舞等。 (8)合理安排工作和生活。生活要有规律，保持乐观、愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动，注意劳逸结合，保证充分睡眠。“谁掌握了心理平衡，谁就掌握了健康的钥匙”。 2、控制高血脂（沉默的杀手） 血脂目标值： 有冠心病的危险因素的患者
冠心病患者
(2) 您应该知道您的血脂情况 我目前处于哪种状况：有无冠心病危险因素、有哪些危险因素？ 我的血脂治疗目标值是多少？ 我应明确采取哪种血脂异常的治疗方法 ？ 饮食疗法或调脂药物的治疗。 (3) 您应该定期复查血脂、血压、血糖情况 40岁以上高危人群应定期检查：每1年作1次或更多次血脂化验，每1年作1次血压检查，每1年作1次血糖检查。这一点大家应该都能做到，因为我们离退休干部局是1年进行2次健康体检，远远高于上述频率。 (4)高血脂的治疗：轻度的血脂增高，经过前述TLC2-3个月后可使血脂达标。中重度血脂增高必须辅以药物治疗才能达到有效调节血脂的目的。常用的主要有两类药物： 他汀类：主要降低胆固醇 常用药物：舒降之，立普妥，血脂康 贝特类：主要降低甘油三脂 常用药物：非诺贝特，力平脂 3、控制高血压 (1)血压控制目标值： 正常人 120/80mmHg 高血压患者 140/90mmHg 老年高血压患者 收缩压控制在150mmHg以下 合并糖尿病或肾病患者 130/80mmHg (2)为什么要治疗高血压（高血压的危害）： 靶器官损害：心脑肾、视网膜 (3)我国高血压病流行的特点：三高三低三不 患病率高、死亡率高、致残率高； 知晓率低、服药率低、控制率低； 不愿意服药、不难受不服药、不按病情科学服药 4、控制糖尿病（无声杀手） 大血管并发症：冠心病；动脉粥样硬化；中风 微血管并发症：失明；肾病；神经病变；糖尿病足；感染 二、二级预防（防事件） 已发生过冠心病，防止再次急性心血管事件的发生。记住两个ABCDE。 A:Aspirin（阿司匹林） ACEI（洛汀新等） B：β-blocker（倍他乐克） BP control（控制血压） C: Cholesterol（控制血脂） Cigarette quiting（戒烟） D: Diabetes control（控制血糖） Diet（饮食控制） E: Education（冠心病教育） Exercise（运动锻炼） ——冠心病的治疗 在《冠心病的防与治》专题最后一部分，我们简单介绍一下冠心病的治疗方式，分为以下三类： 一、药物治疗（基础） 平时口服的药物主要就是冠心病的二级预防里面所提到的药物，一种也不能少！ 大部分冠心病患者通过坚持生活方式调整改变，加上规律口服药物，可以长期维持心绞痛症状不发作、防止血管狭窄进一步发展，保证正常生活工作。 二、介入性治疗（趋势，微创） 介入治疗包括： 1、冠状动脉造影术（技术成熟、风险极小）：将导管经大腿股动脉或手臂桡动脉插入，送至升主动脉，探寻左右冠状动脉口插入，注入造影剂使冠状动脉显影； 2、冠状动脉球囊扩张术（PTCA）：在冠状动脉造影的基础上，将球囊送入冠状动脉狭窄部位，通过球囊加压膨胀以对狭窄部位进行扩张，使血管腔增大，从而改善心肌供血，缓解症状的一种技术； 3、冠状动脉支架置入术：病变部位球囊扩张后，在血管狭窄或闭塞处置入金属的支架，使其支撑于病变处血管的内壁，支撑血管保持开放状态。 要明确以下2个问题： ⑴什么样的病人要做冠状动脉造影术？ 确定病人胸痛或心电图异常是否冠心病 指导冠心病的治疗 明确某些心脏病的病因诊断 某些非冠脉疾病在重大手术前(如心脏瓣膜置换术前)的参考 ⑵什么样的患者需做球囊扩张术（PTCA）？ 当您发生胸痛或胸部不适症状，经过造影提示您的 冠状动脉狭窄程度超过了70％以上就需要做 如果您患了急性心肌梗塞，则可急诊行PTCA术进行冠状动脉再灌注治疗 如果静脉溶栓疗效不好，也可行补救性PTCA，心梗后再发心梗也可行选择性PTCA 三、外科搭桥手术（底线，开胸） 冠脉搭桥手术：取自体血管(动脉和/或静脉)，将其两端分别与升主动脉和病变远端的冠状动脉相吻合，形成一跨越病变的“桥样”供血通道。 介入与搭桥之争：永恒的话题！ 随着导丝、导管、支架及手术技巧的发展，过去被认为介入治疗禁区的病变，也可以行介入手术治疗。经常出现这种情况：这个医院的医生说介入做不了，得搭桥，到了另外一个医院医生说能做介入。我个人的观点是：如果这个手术预计放冠脉支架3个以上，最好行外科搭桥手术治疗。■（医疗服务处 供稿） |
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