脑卒中一级预防、急性期及二级预防的血压管理

脑卒中是危害我国国民健康的重大疾病之一，具有高发病率、高致残率、高病死率及高复发率的特点。脑卒中主要分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。2013年一个全国多中心的480 687样本调查研究提示，缺血性脑卒中约占77.8%，出血性脑卒中约占15.8%，蛛网膜下腔出血约占 4.4%。近年来脑卒中流行特点为：总体发病率仍在升高但病死率趋于稳定，农村多于城市，且脑卒中发生年轻化。

 

22个国家缺血和出血性脑卒中的危险因素研究（INTERSTROKE）结果提示，90%的脑卒中可归于10个常见的危险因素，在所有危险因素中，高血压仍是导致脑卒中的首位原因，也是可控的危险因素之一。2014 年一项纳入68个随机对照试验（RCT）数据的荟萃分析结果显示，降压治疗可以降低约36%的脑卒中发生风险以及不同程度的其他心血管病事件（如心力衰竭）发生风险。

脑卒中一级预防的血压管理

《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》指出，应对高血压患者进行规范血压监测；对脑卒中高危因素进行筛查；高血压早期及全程采用治疗性生活方式管理患者；对生活方式干预效果不佳者及早启动抗高血压药物降压治疗。

高血压高危因素包括高盐摄入、吸烟、脑卒中家族遗传史、血压控制不良、高脂血症、糖尿病、心房颤动、颈动脉增厚及斑块等，应积极进行筛查及控制。《中国高血压防治指南（2018修订版）》指出，关于目标血压，普通高血压患者应降至140/90 mmHg以下，能耐受者或部分高危及以上的患者可进一步降至130/80 mmHg；2015年的 SPRINT研究结果提示：最佳收缩压水平与首次脑卒中事件发生存在U形曲线，相对于收缩压在120~130 mmHg水平，收缩压的升高和降低都可以显著增加脑卒中发生风险。因此，在抗高血压药物选择方面，可根据特殊人群的类型、合并症、依从性等选择针对性药物，进行个体化治疗。

《中国高血压防治指南（2018修订版）》建议，生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者）都是合理、有效的治疗，所有患者都应采用。

图1 脑卒中一级预防的血压管理流程

脑卒中急性期的血压管理

《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》中关于脑卒中急性期血压管理的指导规范如下：

1. 脑卒中急性期应密切监测血压，减少血压波动的诱因。

2. 自发性脑出血患者160/90 mmHg可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的。

3. 缺血性脑卒中，如准备血管再通治疗，推荐应用静脉注射药物将血压控制在180/105 mmHg以下；若未进行血管再通治疗，目前血压控制意见因证据尚不充分而未完全明确，需结合患者的具体情况判定。

4. 蛛网膜下腔出血者，建议将血压控制在收缩压＜160 mmHg水平，同时注意保持脑灌注压。

图2 脑卒中急性期血压管理流程

脑卒中二级预防的血压管理

《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》中关于脑卒中急性期血压管理的指导规范如下：

1. 对于缺血性脑卒中患者，建议长期持续控制血压以降低脑卒中复发风险。

2. 推荐降压目标为＜140/90 mmHg，可耐受的情况下降至＜130/80 mmHg 的理想血压水平。

3. 降压治疗过程中应当根据具体患者情况调整，避免降压过快并注意减少血压变异性。

4. 降压治疗的临床获益主要来自于降压作用本身，需要从用药依从性、药物不良反应和经济费用等因素综合考虑制订个体化的降压方案。

 图3 脑卒中二级预防血压管理流程