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（藤平健先生名著《汉方腹诊讲座》全译文分别收载于《伤寒派腹诊论著选译（一）》《伤寒派腹诊论著选译（二）》中）
脐下悸 对于这个症状，《伤寒论》太阳病中篇有“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，另在《金匮要略》奔豚气病脉证治第八中有“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，分别给予提示。 该症状在约脐下一、二横指处，用中指等手指指头向下按压时，可以触及到腹主动脉“砰”“砰”的搏动，这便是“脐下悸”。 但在《伤寒论》以及《金匮要略》中，有脐下悸一词，却没有脐上悸的说法，而实际临床中，于脐上方一、二横指处触及搏动的情况很多见。据笔者的经验，脐上悸占七、八成，脐上悸有二、三成吧。当然，有时在脐上下均可触及搏动，即使在这种场合，如果区分搏动强度的差别，一般脐上搏动为强。 始终对该现象不得理解，或与民族体格不同有关，但似非全部的理由。临床上将两者看做极其近似的病症加以处理，我认为基本上没有问题。 我们感觉到，脐下悸与奔豚证相关的场合较多，脐上悸与惊狂、烦惊相关的场合较多。但以脐下悸为指征而使用柴龙汤、桂龙汤等，也屡屡有对证者，似乎不可做一概性的划分判别。 从字义上看，悸动之动，为他觉症状，为按压时感觉到砰砰然搏动应手的症候，悸为自觉症状，一般认为是病人本人感觉到通通搏动的症状。因而，苓桂甘枣之脐下悸，本来为病人于脐下感觉到的通通的搏动，最后其奔涌上冲至胸部，犹如奔豚证发作之前兆。 关于脐下悸，恩师奥田先生在《伤寒论讲义》中讲道：“脐下之悸，形成下腹部悸动，此乃发汗后，内里虚，下焦之水气动摇，使其气上冲，由此所发之证。”大塚敬节在《金匮要略讲话》中论及：“在这种虚证的患者，脐下部悸动增强，引发奔豚，乃苓桂甘枣汤主治之证。” 上二说均认为，脐下悸为脐下部位出现的悸动，实际此处所说脐下感觉的悸动，还包括诊察者按压局部时指端触及到搏动的意思。笔者曾诊疗一位类似歇斯底里症患者，女性，约四十岁，发作时首先在脐附近感觉到强烈悸动，其悸动最终向上方突起上冲，无论行走还是站立，这种感觉均伴随着，感觉到要发狂，手足如被捆绑，全身如拧着一样难受。我去往诊，查体可触及脐上脐下强烈的搏动，便投予苓桂甘枣汤，服用数月以治愈。以此观之可知，苓桂甘枣汤条文所谓之脐下悸，不仅仅是自觉症候，也包含着他觉触知的搏动。 那么，悸动或位于脐下，或位于脐上，或仅为自觉症候，或仅为他觉症候，或有时为自觉他觉同时存在的场合，如果从药物组成来看，似乎可以分为二种情况。其一，如苓桂甘枣汤的场合，茯苓为主药，水毒之变态为要因，而呈现出剧烈的气的异常状态。其二，另一种场合，即含有龙骨或牡蛎或二者均配伍其中的一群方剂。 这二类方剂的共同点在于，具有脐下或脐上的悸动。但总体的感觉为，前者出现脐下悸动较多，或者说悸动程度以脐下较强。 后者大体上以脐上悸动多见，或者说悸动程度以脐上较强。 虽然勉强写了以上的话，但恐怕未必能把问题讲清楚。试整理如下，脐上悸主要是龙骨牡蛎剂的指征症状，为吉益东洞在《方极》所描述的“胸腹有动”一类症候的主要表现。脐下悸为苓桂甘枣汤等主要指征之一。前者之自觉症状以惊狂、烦悸等为主，后者以奔豚为主。但两者不应有截然的区别，而是存在着多种互相转化的情况吧。 惊狂、烦悸，或者奔豚，均为精神神经症状，如果强行区分的话，似乎可以分别为静态的和动态的症状，即，惊狂、烦悸等症状不太具有移动性，与此相对，奔豚发作则具有显著的移动性。 在临床实际中，脐上悸的发生多于脐下悸，这种现象也许与民族体质的不同有关，笔者之前有类似推论，其实倒不如说，奔豚证病态较为少见，与此相对，表现为惊狂、烦悸等症状的病态却非常多见，这是个应当面对的事实。 那么，除柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤等常用者外，还有其他一些含有龙骨、牡蛎的方剂，对于这类方剂，《方极》均云：“胸腹有动”。所谓“胸腹有动”症候，其表现程度强烈时，不论胸部还是脐上下，均可感觉到显著悸动，应当处于一种他觉亦可触知到搏动的状态。在其表现程度较弱时，主要在脐上，或者有时在脐下，可触及腹主动脉的搏动。 川岛四郎曾认为某连续杀人事件发生与“长期潜伏于山中，饮食营养失衡，重度钙摄取不足而导致精神焦躁”有关，这个推论似乎并无不妥。 龙骨牡蛎剂具有抑制精神不安、焦躁感等效果，其含有的多量钙质在其中也许起到一定的作用。但是，同是贝壳类，文蛤却没有这个方向的作用，提示应当避免绝对划一的结论。 《腹诊奇览翼》中，和久田叔虎提示如图M苓桂甘枣汤证，论述道： “如图，于脐下有扑、扑或砰、砰之悸动，渐渐地终于出现惶惶不安感，冲插至心下，形成所谓奔豚之气。 此证，挟水气而上冲，故而脐下有悸，发为奔豚之气。 论曰：'发汗后，脐下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之’。 此乃发汗亡津液，气冲逆而发奔豚。脐下悸发作，出现在奔豚气之前。故曰'欲作’”。 和久田叔虎在文中如此描述，“于脐下有扑、扑或砰、砰之悸动，渐渐地终于出现惶惶不安感，冲插至心下，┄┄”“脐下悸发作，出现在奔豚气之前┄┄”等，可以考虑脐下悸为奔豚发作的前驱症状。另外在前面已引用过，大塚敬节也说明道：“┄┄脐下悸动增强，为引发奔豚的标志，┄┄”。当然，这些论述均是因为条文中有“欲作奔豚”记载的缘故。 从以上记述来看，脐上悸与脐下悸，均为精神神经方面异常之际而出现的腹候，但二者多少有些不同，这一点应当经常置于脑中。 （待续） |
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