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后循环卒中（posterior circulation stroke，PCS）主要是由椎基底动脉系统梗死引起的一种潜在危及生命的疾病，约占所有缺血性卒中的20-25%。后循环供应的脑组织较为广泛，功能多样，梗死后通常缺乏特异性症状。常用的院前卒中量表和分诊系统不能充分代表PCS的体征和症状，而且部分PCS脑影像早期也不容易识别。所有这些因素都可能导致在紧急情况下对PCS的识别困难和诊断延误超过前循环卒中。因此，尽管对PCS的认识不断提高，早期正确识别和诊断PCS还存在挑战。 1.为什么对PCS正确的诊断存在挑战 （1）血管解剖学和病理易感性的差异 后循环的组成包括起于锁骨下动脉的椎动脉、3对小脑动脉（小脑上动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉）、基底动脉和大脑后动脉；这些动脉分出许多分支支配脑干、双侧枕叶、颞叶内侧面和丘脑。行程表浅的长旋动脉供应脑干和小脑的外侧部分，而小的穿通动脉将血液引导到脑干的内侧部分和脑桥的基部。与前循环相比，后循环的大部分是由穿通血管供血的，由于这些动脉无侧支，血管闭塞会导致腔隙性梗死。另外，栓塞也是PCS常见的病因。
（2）对PCS的体征和症状的警惕性较低 因为PCS常表现为头晕、头痛、恶心、呕吐等非特异性症状，还有些不典型症状，通常不会被院前救护人员识别为潜在的中风症状，随后也没有进行认真的评估。
（3）院前和早期识别工具的不足 院前中风评估量表对PCS的鉴别存在缺点，例如，FAST漏诊了大约一半的PCS患者。此外，FAST阴性的卒中误诊患者，通常伴有与PCS相关的非特异性症状，包括精神状态改变、头晕和恶心/呕吐。绝大多数PCS患者的基线NIHSS评分≤4，即使是0也不能排除卒中的存在，这是在PCS患者中经常发现的。在那些以头痛、眩晕、恶心和躯干性共济失调为常见神经体征的患者中，NIHSS严重低估了卒中相关功能损害的程度。 （4）后颅窝神经成像假阴性的风险 尽管DWI诊断缺血性卒中有明显的优势，但在假阴性成像的病例中，仍有相当数量的梗死灶可能被遗漏。后循环小梗死灶早期DWI假阴性发生率是前循环卒中的5.1倍。 （5）紧急情况下的诊断错误 紧急情况下，床边检查、临床推理和决策特别容易出错。在院前和急诊科快节奏的环境，往往只有有限或不完整的信息，造成部分诊断考虑的欠充分，仅依靠头颅CT更容易诊断失误。 2.解决PSC误诊问题的方法 （1）改善住院前和分诊期间的症状识别 其中一个尝试是关于FAST法则的扩展，包括平衡和眼动异常的评估，即BE-FAST。在一项回顾性研究中，BE-FAST被发现是中风警报系统评估PCS患者一个非常敏感的工具。提高救急工作人员对非典型中风综合征的知识和认识，减少早期阶段患者评估不当和分配错误是未来工作的一个重要目标。 （2）提高急诊临床评估和影像学诊断的策略 改进病史采集的方法，关注PCS发病症状持续时间和触发因素而不是症状本身，把前庭综合征分类为急性触发发作，自发性间断发作，或慢性持续存在，并发展形成临床路径和算法来区分潜在的病因和指导特异的PCS综合症识别。HINTS（头部冲动试验、眼球震颤、偏斜试验）诊断三联征已被广泛研究和临床应用于早期识别PCS。近年来，还研究和开发有其他很多评价量表和策略。
关于MRI早期假阴性的一些改进策略，如调整MRI扫描序列厚度和方向，使用更高的b值增加更好的对比，添加额外的灌注序列，或在症状发作后5-12h执行核磁共振检查，增加诊断的敏感性。 3.小结 急性缺血性中风患者的治疗是有时间窗的，需要迅速行动。诊断在很大程度上依赖于医疗专业人员之间成功的团队合作，如院前急救工作人员和急诊医疗团队，包括不同学科的医生和护士。所有参与中风患者急性管理人员的协调和合作努力对于成功地绕过PCS诊断挑战和陷阱至关重要。 主要参考文献 1.Hoyer C, Szabo K. Pitfalls in the diagnosis of posterior circulation stroke in the emergency setting. Front Neurol. 2021 Jul 14;12:682827. doi: 10.3389/fneur.2021.682827. 2.Choi KD, Kim JS. Vascular vertigo: updates. J Neurol. 2019 Aug;266(8):1835-1843. doi: 10.1007/s00415-018-9040-3. |
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