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近年来，内镜技术已被用于自发性脑出血血肿清除术。然而，这些技术大多数需要昂贵的设备或协调良好的助手。徐州医科大学Xiaolei Zhai等人提出了一种用于内窥镜下清除血肿的简单有效的方法，该技术在紧急治疗期间特别有用，适用于欠发达地区。这种用无菌橡皮筋将内窥镜和抽吸管捆绑在一起来实现的改良方法，笔者称之为Binding（绑定）技术。其中外科医生可以用双手在透明管状牵开器中同时操作3个器械（内窥镜、吸引器和双极电凝）。相关数据发表在近期《world Neurosurgery》上。 文献地址：org/10.1016/j.wneu.2022.01 研究背景 出血性卒中是一种破坏性较大的卒中类型，与缺血性卒中相比，其残疾和死亡率更高。作为最常见的出血性卒中类型，自发性脑出血（SICH）约占病例的 75%。SICH占欧美国国家中风的9%-28%，占中国中风的19%-48%。尽管在过去几十年，手术对幕上SICH的作用一直存在争议，但SICH微创、精确的内镜手术治疗方式已被越来越多的神经外科医生所使用。然而，大多数内窥镜手术通常需要2名神经外科医生的合作或昂贵的辅助设备来固定内窥镜，这在紧急情况下或欠发达地区可能很难获得。因此，笔者报告了一种简单、可靠的内镜手术技术的修改方法。 研究方法 收集2020年1月至2021年4月使用绑定技术对6例患者进行了内镜SICH血肿清除手术的资料。其中基底神经节出血3例，脑叶出血2例，小脑出血1例。 无菌橡皮筋用于绑定0度内窥镜的头部和吸管的头部。大致需要弯曲吸管的后三分之一，使内窥镜和吸管紧密平行，形成的内窥镜和吸管的复合体，可以用一只手握住。为了提高稳定性，另一根橡皮筋用于结捆绑复合物的后段（图1）。食指和中指位于内窥镜和吸管复合体上方，无名指和小指位于复合体下方，拇指用于堵塞吸管的侧孔。以这种方式放置5个手指，外科医生不仅可以稳定地握住内窥镜和吸管的复合物，还可以灵活地操作它以调整视角和控制吸力。我们使用的吸管能够自由成型。吸管头和侧孔之间的距离约为200-220 mm，抽吸管的后三分之一弯曲角度约为115 -125度，具体取决于外科医生的手的大小。吸管头和内窥镜头之间有约20毫米，以方便观察手术区域。如果距离太长，则很难近距离观察。如果距离太短，吸管的头部很容易移出视野，镜头很容易被血液污染。  Figure 1. 术中视频图像 研究结果 内镜下血肿清除术的患者6例，包括3例基底节出血，2例脑叶出血和1例小脑出血。这些患者包括5名男性和1名女性，平均年龄为70.5岁（64-81岁）。术前GCS评分≤8分2例，＞9分4例。平均手术时间为117.5分钟（96-155分钟）。术后第二天GCS评分13分患者中的2例，14分2例，15分1例。术后无复发性出血，但1例患者死于术后迟发脑干梗死。3个月GOS评分3分5例，3分2例， 1分（死亡）1例（Table 1）。  Table 1.研究对象特征 示例案例 案例1. 74岁男性（表1中患者2）无高血压病史，未口服药物，突发呕吐和意识水平改变入院。入院时嗜睡（GCS 11分），CT 扫描显示右侧额叶出血（52.3 mL）。症状发作后 11 小时使用内镜绑定技术清除额叶血肿。术者识别出血的动脉，并使用双极电凝进行止血，没有在血肿腔内放置引流管，回纳骨瓣。术后意识改善（GCS评分14），CT扫描显示大部分血肿被清除（Figure 2）。3个月后的电话随访证实，病人已康复，无后遗症。  Figure 2. 病例1的术前（A-C）和术后（D-F）图像 案例2. 64岁男性（表1中患者1）有高血压病史，曾不定期口服药物，突发头晕、呕吐入院。入院时嗜睡（GCS评分13）。CT 扫描显示左侧小脑内出血（10.5 mL）。症状发作后3.5小时使用内镜绑定技术清除小脑血肿。去除血凝块后未见明显出血血管，未在血肿腔中放置引流管，骨瓣未回纳。术后，患者清醒（GCS评分15），CT扫描显示血肿完整清除（figure 3），两肺下叶高密度（figure 4）。3个月电话随访证实患者康复，无后遗症。  Figure 3. 病例2的术前（A-C）和术后（D-F）图像  Figure 4. 病例2术前CT（A-C）和术后2天CT（D-F） 案例3. 60岁女性（表1中患者4）有高血压病史，不定期口服药物，因意识水平突然改变入院，入院时昏迷（GCS评分7），伴有左偏瘫。CT 扫描显示右侧基底节出血 （39.4 mL）和继发性脑室内出血。使用内镜绑定技术对血肿进行抽吸，在发病后4小时行左侧脑室外引流术。去除血凝块后发现出血动脉，使用双极电凝进行止血。术后意识有所改善（GCS评分13），仍有左侧偏瘫，CT扫描显示大部分血肿被清除（figure 5）。3个月后的电话随访证实患者无法独立行走，需要全天护理。  Figure 5. 病例3术后（A-C）CT和术后2天CT（D-F） 结论 绑定技术是对内镜技术的一种调整方法，该方法允许单个外科医生在脑血肿的内窥镜手术中实现简单准确的止血。这种技术易于学习，适用于紧急手术，特别是在欠发达地区。 讨论 SICH的手术治疗一直存在争议，许多大型研究未能显示出开颅手术在预后方面胜过保守治疗。SICH血肿抽吸术的理论基础是降低颅内压以防止脑疝，降低占位效应和血液降解产物的毒性反应。然而，经典的开颅术可导致不可避免的脑实质损伤。因此，经典开颅手术的潜在益处可能会被手术方法本身所抵消。令人鼓舞的是，一些涉及微创技术的研究，如导管抽吸和内镜血肿清除，已经显示出比单独的医疗管理具有更好的临床预后，并发症和死亡率较低。虽然导管抽吸术可在局部麻醉下使用，避免了全身麻醉的一些风险，但至少需要数天时间才能完全排出血凝块。 传统内窥镜手术的缺点 SICH内窥镜抽吸术越来越被接受，并且已经开发了各种内窥镜技术。然而，存在一些不利因素阻碍了内窥镜技术的应用和普及。首先，大多数研究人员建议在血肿出血6-24小时后进行内镜手术，因为在出血后6小时内再出血的风险更高。然而，随着急救系统的完善，越来越多的患者在出血后6小时内到达医院。普通内镜手术可能不适合出血后 6 小时内需要紧急手术的患者。其次，一些研究人员在出血后6小时内进行内窥镜手术。如果血肿腔内有血液渗出，通常使用连续冲洗或明胶海绵来控制出血，如果有活动性动脉出血，双极电凝是首选。然而，与显微外科技术相比，使用内窥镜技术完成双极烧灼更困难。由于内窥镜、吸管和双极镊子在狭窄的工作通道中相互干扰，难以操作。因此需要协调良好的助手来固定内窥镜，完成双极烧灼，但在急诊手术或欠发达地区，这些要求很难满足。 绑定技术在内镜下血肿清除中的优势 总而言之，内窥镜技术的缺点都是由双极烧灼的困难引起的。笔者提出了内窥镜血肿清除的绑定技术。通过无菌橡皮筋将内窥镜和抽吸管捆绑在一起形成复合体来实现的。外科医生在手术过程中一手拿着复合物，另一只手拿着双极镊子。绑定技术允许单个术者使用双手（内窥镜，吸管和双极镊子）同时完成内窥镜成像、抽吸和双极烧灼。这样，内窥镜手术与显微手术相似，可以达到显微手术的止血效果。同时，有利于从显微外科医生到内窥镜外科医生的转变，降低培训要求，使内窥镜技术的普及更容易。 一旦内窥镜技术止血问题得到解决，可以在出血后随时进行内窥镜手术。此外，在精准止血的前提下，不在血肿腔内放置引流管，不仅可以防止引流管相关的并发症，还可以加速康复。在上述病例2中，患者术前呕吐并似乎存在误吸。术后 CT 扫描显示，双肺下叶高密度。由于血肿完全清除，血肿腔内没有放置引流管，因此患者在手术后的第二天起床并接受早期康复治疗，以使他的肺部状况迅速改善，避免了肺部感染。同样，在本研究病例中，3名患者>70岁，2名患者>80岁，这些老年患者由于术后早期康复训练而没有出现并发症。因此，笔者的理念是：更简单的方法，更少的损伤和更快地恢复。  译者 神经外科学博士（在读） 就读于复旦大学附属华山医院，导师胡锦教授。 |
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