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【摘要】 目的探讨减少双额叶脑挫裂伤患者死亡率的治疗方法。方法对28例双额叶脑挫裂伤手术的病例资料进行回顾性分析。结果治愈13例，好转13例，死亡2例。结论对双额叶脑挫裂伤患者加强监护、放宽手术适应证、早期手术可降低死亡率。 【关键词】 双额叶脑挫裂伤;手术适应证;手术方法 双额叶脑挫裂伤是闭合性颅脑损伤中的一种严重类型,临床上比较常见,因额叶为脑部的哑区,早期意识障碍相对较轻,多予以保守治疗，但因其所处的特殊解剖位置决定了双额叶损伤具有较独特的特点，部分患者在较短时间内病情迅速恶化,甚至因此失去抢救机会而死亡。因此,对非手术治疗的患者,必须密切观察病情的变化，适当放宽手术指征,早期积极手术治疗可提高救治率。我院自2004—2009年共收治双额叶脑挫裂伤60余例，选择其中资料完整的28例手术病例进行临床分析，以探讨双额叶脑挫裂伤患者的救治策略。 1资料和方法 1.1一般资料本组男19例，女9例，年龄5~52岁，平均35岁。致伤原因：车祸21例，坠落伤7例。20例为枕部着力引起的对冲伤，8例为直接暴力损伤(5例为开放性脑外伤)。 1.2临床表现均有不同程度的头部外伤史，入院时神志清醒7例，有意识障碍21例，其中神志朦胧-浅昏迷16例,中昏迷4例,深昏迷1例;GCS评分13~15分12例，8~11分11例，3~7分5例。双侧瞳孔等大16例，瞳孔不等大12例。 1.3CT征象本组病例均予以头颅CT检查。CT表现为额叶底部双侧额叶不规则片状低密度水肿区，内有斑片状高密度出血灶，有时出血灶融合成脑内血肿。血肿量10~60 ml，其中30 ml以上的12例。CT图像为双侧侧脑室前角、环池、桥前池、侧裂池形态正常者10例，另外18例侧脑室前角均有不同程度的后移位前角距离增宽，环池、桥前池、侧裂池缩小甚至消失。 1.4治疗28例手术患者16例先予以保守治疗，病情恶化后立即转行手术治疗。12例患者入院后立即行手术。手术方式：双侧开颅并去骨瓣15例,单侧开颅去骨瓣并术中剪开大脑镰清除对侧病灶6例(2007—2009年主要采取此种手术方式)。剩余7例没有去骨瓣仅清除病灶。 2结果 28例患者中死亡2例。1例术后发生大脑镰下疝拒绝再次手术，保守治疗期间并发颅内感染，术后2个月死亡;另1例患者78岁，术后多器官功能衰竭死亡。出院时按照GOS评定标准评估病例:治愈13例(46.4%),中残7例(25%),重残4例(14.3%),死亡2例(7.1%) 3讨论 双额叶脑挫裂伤是闭合性颅脑损伤中的一种严重类型,多为前额接触力冲击伤及枕部着力的减速性对冲伤所致。由于着力时头颅突然停止运动,脑组织在颅内相对运动,额极撞击颅前窝而致伤 [1]。因额骨眶板表面粗糙,易造成额叶底面因磨擦而损伤。前额叶底部血管受到大脑镰的卡压,致使患者出现严重的水肿。挫裂伤灶常集中在额极、额底,有时累及颞极。 随着病情发展,可继发大面积脑水肿,易引起中央型脑疝,愈后极差。双侧额叶挫伤脑组织都可能导致严重脑水肿或脑内血肿形成,使颅内压急剧上升,颅内压升高可降低脑灌注压,形成恶性循环,导致中央疝形成,在轴向方向压迫脑干,造成中枢性呼吸循环衰竭,导致患者突然死亡。因此对非手术患者的治疗须密切观察病情变化，如病情变化应立即处理。 近年来有研究认为,适当放宽手术指征,可提高救治率。及早清除有占位效应的颅内血肿是提高颅脑损伤患者疗效的最有效措施,任何拖延颅内血肿清除术都会导致患者死残率增加 [2]。本组有16例因病情变化而行手术治疗。手术指征是：①意识变化是决定手术与否的重要指标。在治疗或观察的过程中，患者的意识由原来的清醒而变为嗜睡、朦胧甚至昏迷者，应在脱水的同时立即复查CT，并及时手术。②对虽使用甘露醇等脱水药物，但临床症状无缓解甚至加重者。③入院时GCS评分在8分以下，结合CT结果除合并其他脏器损伤无法手术者宜急诊手术，对于GCS评分在8~12者应结合患者意识状态及CT表现等综合因素考虑是否手术。④动态复查CT,提示血肿增大或水肿范围进行性扩大,脑室明显变窄,侧脑室额角明显受压,额角间夹角明显增大者,应考虑手术治疗。有报道称额角间夹角大于120°即有手术指征。双额叶脑内血肿量≥30 ml时,应及时手术清除血肿;脑内血肿量>20 ml时亦可考虑手术治疗 [3]。 手术方式主要采取发际内冠状切口，双侧颅骨骨瓣开颅，保留骨桥，尽可能清除血肿及挫伤失活的脑组织[4]。对于术中颅压不高术前没有发生脑疝者均将骨瓣复位。对于发生脑疝者采取一侧去除标准大骨瓣清除血肿及挫伤失活脑组织后，剪开大脑镰清除对侧病灶。颅压下降均较满意。如双侧脑挫裂伤范围较大、术前脑疝者，双侧开颅后去除双侧骨瓣[5]。本组28例手术患者双侧去骨瓣者15例，单侧去骨瓣者6例，保留骨瓣者7例。单侧去骨瓣者1例发生大脑镰下疝，家人不同意再次手术，保守治疗期间并发颅内感染，术后2个月死亡。另1例患者(78岁)死亡原因为术后多器官功能衰竭。 总之,对于双额叶脑挫裂伤尤其是对冲伤所致的患者,应密切观察患者的生命体征变化,不可仅以意识是否丧失或中线结构移位或血肿量的多少来确定手术指征，而应扩大手术指征[6-7],随时准备采取手术治疗,动态观察CT变化,避免丧失手术时机或给患者的救治带来不可估量的损失。 【参考文献】 |
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