 患者简介 患者，男性，78岁。 主诉：意识障碍进行性加重约3小时。 现病史：家属诉患者于2021-11-14 22：10左右无明显诱因发生呕吐2次，呕吐物为胃内容物，随后出现意识障碍进行性加重。 既往史：高血压病史18年、糖尿病病史18年、冠心病病史10年，有磺胺类药物过敏史。 查体： T 36.3℃ ，P 100次/分 R 20次/分 BP 150/90mmHg。 入院检查 01 头颅CT(平扫)、胸部CT： 1. 右侧脑出血（量约77ml），破入脑室系统；双侧基底节区腔隙灶；脑白质变性；脑萎缩。 2. 双肺感染；双侧胸膜肥厚；主动脉、冠状动脉钙化。 02 心电图： 1. 窦性心动过速。 2. 不正常心电图（ST-T改变）。 03 化验示： 钾3.00mmol/L，葡萄糖11.32mmol/L。 C反应蛋白0.20mg/L，血浆D-二聚体1.20ug/mL。 白细胞18.50×10^9/L，中性粒细胞比率86.4%，中性粒细胞数15.99×10^9/L，淋巴细胞比率9.4%，二氧化碳分压50.20mmHg。 04 急诊头颅CT：右侧脑出血破入脑室（2021-11-15）
术前诊断 手术记录 静吸复合全麻满意后，先取发迹内2.5cm中线左侧旁开2.0cm处为穿刺点，电钻钻孔，持单腔脑室引流管，经左侧骨孔平行于矢状面，垂直刺入，深约7.0cm，拔出导丝，见有暗红色血液溢出，清除血肿约10ml，给予头皮缝合一针，固定引流管，引流管接引流袋。 继续仰卧位，取右额“L”形切口跨中线开颅，切开头皮，游离皮肌瓣，氩气刀充分止血，钻孔，铣刀锯开颅骨，去骨瓣，大小约8cm×6cm。 硬膜张力高，放射状剪开硬脑膜，无脑搏动，间断悬吊硬膜，中线硬膜翻向左侧予以保护上矢状窦。蛇形牵开器及脑压板牵开额上回及扣带回，释放纵裂积液，脑压明显下降，分离暴露胼周动脉及胼缘动脉，分别以棉片保护下，分开胼周动脉，切开胼胝体，进入侧脑室，清除脑室内积血约60ml，观察脉络丛分泌脑脊液正常，术野给予用双极电凝、明胶海绵及速即纱充分止血。 生理盐水冲洗术野，止血满意，脑搏动恢复。侧脑室内留置引流管一根，固定引流管，关颅。 手术过程记录：
患者仰卧位，头高30°，取右额“L”型切口，皮瓣后界于眉间后13-14cm，暴露冠矢点（可触及），内侧越过中线（暴露上矢状窦），向前6cm到达发迹内，向外6-8cm，皮瓣翻向前。
暴露冠矢点、冠状缝、矢状缝。 该皮瓣仅涉及少量颞肌，余均为帽状腱膜，无明显出血点。
与上矢状窦前后钻两孔，保证矢状窦可以暴露，铣刀注意使用力度及方向，勿损伤矢状窦！且留出余地，当矢状窦损伤时可以紧急处理。 硬膜呈奔驰“Y”型剪开，翻向矢状窦，注意保护桥静脉，尽量避免损伤，该患者无任何静脉损伤。
脑压板牵开右侧额叶，注意有无桥静脉牵扯，暴露纵裂及大脑镰，释放纵裂池脑脊液，脑搏动好，颅内压下降，释放满意。
分离扣带回和额上回，暴露骈周动脉（PC）、骈缘动脉（CM）、骈周丛（PCP），显露胼胝体（CC）。 骈周及骈缘动脉注意保护，切勿损伤，一般电灼少许骈周丛即可完美暴露胼胝体。 分离胼胝体体部前半部分即可进入侧脑室前部，该处为胼胝体横截面积最小处，且纤维密度和数量均较少。 根据个人习惯，术者一般使用自动蛇形拉钩结合小棉片保护血管和脑组织。
一般情况胼胝体（CC）切开或电灼造瘘1.5cm即可满足手术需要，不必扩大到2-3cm。 通过胼胝体即可暴露侧脑室，其最大优势在于打开透明隔（SP）后可进入双侧侧脑室和室间孔（FM），相较单侧经额造瘘仅可暴露一侧脑室或为暴露对侧牵拉过大，有明显优势。 血肿清除过程顺利，脉络丛和左侧脑室引流管暴露完好，无明显出血，大量清水置换血肿，有利于三脑室及枕角血肿涌出，如配合使用脑室镜效果更佳。  术中患者脑脊液释放满意，脑组织搏动恢复，塌陷明显，本图为术中所示，术后额叶回位良好。除上矢状窦处脑膜，余脑膜给予悬吊，以免出现血肿，脑室内留置引流管一根，骨瓣根据术中情况可酌情还纳。 术后第一天头颅CT，侧脑室额角血肿清除完全，三脑室、四脑室及枕角血肿仍存在，引流管位置满意。给予血肿腔注射尿激酶。
血肿腔注射尿激酶，持续引流，术后第4天，环池开放，三脑室通畅，无血凝块（重大进步，这是缓解脑积水的重要步骤）。 
术后行腰椎穿刺，枕角血肿逐步减少，后留置腰大池引流，复查头颅CT，刺激可睁眼。残留右侧枕角血肿淡化，余各脑室系统血肿吸收，无脑积水征象。
术者思考 脑室出血或基底节出血破入脑室为常见疾病，临床多见，常规手术为侧脑室置管引流，并血肿腔注射尿激酶促进血肿激化并引流。但临床多存在以下问题：血肿块质硬且韧，溶化效果差，或引流管堵塞，颅内压高不能尽快解决，或单纯引出脑脊液而血肿瘀滞脑室内，致使颅内压高，细胞水肿，危及生命。而且长期反复的血肿腔内注射易引发颅内感染，各裂、池、脑室等积血引发脑积水。 部分术者选择经额造瘘清除血肿，部分联合脑室镜，但多适用于单侧脑室积血，且为斜视入路，而且虽说额部造瘘功能损伤较小，但毕竟有癫痫或精神异常的风险。 该经纵裂-胼胝体入路方式，仅于胼胝体处造瘘，不损伤血管、皮层及神经纤维，最大限度的保留功能，但对术中对于上矢状窦、骈周动脉等解剖基础要求高，而且骈周、骈缘动脉严格保护，否则顶叶缺血，冠状缝后的静脉也尽量保留，损伤后可出现无动性缄默症。三脑室及枕角的血肿不用勉强清除，如联合脑室镜效果会更佳。 总结 脑室出血病情进展迅速，恶化程度高，脑积水及脑水肿发生率高，且病程长，首先缓解颅内压，释放脑脊液，并清除大部分血肿，再辅助引流，使治疗疗程缩短，效果显著。但对于术者而且，基于上矢状窦、脑膜、引流静脉、纵裂、扣带回、透明隔、胼胝体、各个脑室、大脑前动脉等解剖基础及手术手法要求高，需长期练习，且有术者处理窦出血的处理经验，术后重症管理的优秀医护团队。 作者简介 郭宗培 副主任医师 北京市红十字会急诊抢救中心
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