重型颅脑损伤处植物状态是否具有长期医疗依赖的评定某司法鉴定所司法鉴定意见书 委托单位：某某律师事务所 委托日期：2009年2月24日 委托事项：对魏某某是否具有医疗依赖的评定。 被鉴定人：魏某某，女，29岁，住址：某市池店镇，身份证号：*****21911081028。 送检材料：委托书、病历资料等，另送CT片、身份证复印件。 检验日期：2009年2月24曰 检验地点：某市池店镇魏某某家中。 一、案情摘要 伤者于2008年9月6日因车祸致特重型颅脑损伤，伤后入住某市医院治疗10余天后转某市第一医院治疗至现。已由我所作出伤残等级、护理依赖程度评定；因案件审理需要现由某某律师事务所委托作医疗依赖评定。 二、病史（伤情）摘要 （一）某市医院2008年9月16日出院小结（住院号：17***0）记载：伤者以“车祸致人事不省、头部、左颈部出血1小时”入院。查体：T:36.4℃，P：测不到，R:30次/分，BP：测不到，神志不清，查体不合作，皮肤粘膜苍白。右额部、左颧部、左枕顶部头皮血肿，左颞部头皮挫裂伤长约2cm，双瞳孔不等大，左侧直径约2mm，右侧直径约1.5mm,对光反射消失，右耳廓撕裂伤长约4cm，伸舌不配合。神经系统：神志呈深昏迷状态，刺痛无睁眼，无言语，刺痛肢体稍伸直，GCS评分4分，角膜反射、腹壁反射消失，双膝腱反射、肱二头肌、肱三头肌、跟腱反射减弱，颈无抵抗，克氏针、布氏征阴性，四肢肌力不配合，肌张力无亢进。双侧巴林斯基征（-）。颅脑CT平扫（08.9.6）:1、脑肿胀；2、多发脑挫裂伤；3、蛛网膜下腔出血；4、右额部硬膜外小血肿可能；5、右额部、左颧部、左枕顶部头皮血肿。 入院后予补液、脱水，降颅压，抗感染、止血、制酸、营养神经、呼吸机辅助呼吸等处理。头颅CT（08.9.12）：1、脑肿胀好转；2、多发脑挫裂伤加剧；3、蛛网膜下腔出血弥散；4、多发头皮血肿加剧；5、副鼻窦积液或炎症。肺部CT（08.9.12）:双肺挫伤伴双下肺部分不张2、双侧胸腔积液；3、左侧多根肋骨及锁骨多发性、粉碎性骨折。家属要求转上级医院继续治疗。 出院诊断：严重复合伤：1、失血性休克；2、特重型颅脑损伤：①脑干损伤②脑肿胀③多发脑挫裂伤④蛛网膜下腔出血⑤右额部硬膜外小血肿?⑥多处头皮血肿⑦左颈部、头皮、左耳廓挫裂伤；3、左侧锁骨及多根肋骨多发性、粉碎性骨折；4、双肺挫伤伴双下肺部分不张；5、双侧胸腔积液；6、肺部感染。 （二）某市第一医院2008年12月15日出院记录（住院号:20**88）记载：伤者以“车祸致头胸部外伤后人事不省10天”入院。查体：顶部头皮挫伤，表皮焦化，范围约6cm×4cm。右额部、左枕部、右外耳廓多处软组织挫裂伤，己缝合。左侧锁骨区见大面积软组织淤青肿胀，皮下可及锁骨骨折端。右侧外耳道可见陈旧性血迹。气管切开，气管套管通畅。神经系统检查：神志呈中昏迷状态，查体不合作，不言语，GCS评分6分。双侧瞳孔左；右=3.0mm；2.0mm，对光反射消失，颈部无抵抗，四肢肌力检查不合作，肢体刺痛可收缩，无法定位，肌张力增高，腱反射活跃，双侧Babinski征阳性。辅助检查：颅脑及肺部CT（S10**03,2008.09.16）示：脑干、右额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左枕部皮下软组织内异物？左肺上叶挫伤，左侧胸腔积液，胸骨体中部、右侧第4、5肋骨、左侧锁骨及左侧第4、5、6肋骨骨折。头颅MRI检查（M00**75，2008.09.29）示：颅内多发脑挫裂伤并血肿形成，蛛网膜下腔出血，右顶部硬膜外血肿。 入院后完善各项辅助检查，并予脱水降颃压、激素减轻脑水肿、营养神经、改善循环、促醒、预防癫痫、补液支持等治疗，患者病情有所好转，期间合并肺部感染。复查头颅CT示：提示脑积水，于2008-10-30行经右侧枕角脑室-腹腔分流术。术后继续营养脑神经、补液、对症、康复运动等处理，患者经治疗后好转出院。出院时情况：患者神志仍呈浅昏迷，无咳嗽、咳痰、无发热、呕吐、四肢抽搐、呼吸困难等。尿管通畅，尿色清。神经系统检查：神志呈浅昏迷状态，查体不合作，不发音，GCS评分6分。双侧瞳孔左；右=3.0mm；2.0mm,对光反射迟钝。颈部无抵抗，四肢肌力检查不合作，肢体刺痛可收缩，无法定位，肌张力稍增高，腱反射稍活跃。 出院诊断：闭合性颅脑损伤（重型），原发性脑干损伤，脑内多发脑挫伤，外伤性蛛网膜下腔出血，左枕部软组织挫裂伤并皮下异物，右额、顶部头皮挫裂伤，交通性脑积水，右侧枕顶叶脑出血，胸部外伤，双肺挫伤，肺部感染，左侧胸腔积液，左侧锁骨、胸骨及双侧肋骨多发骨折，右侧外耳廓软组织挫伤，失血性休克治疗后,气管切开术后。医嘱：注意昏迷病人护理，加强翻身、拍背等。 三、法医学检验 于2009年2月24日出诊检查，伤者仰卧家庭病床，呈浅昏迷植物状态，呼吸、脉搏、血压在正常范围。右枕部触及条索管状物，双侧瞳孔0=0，对光反射存，颈软，右颈前见5cm×1.5cm原气管切开手术疤痕。肺部闻及痰鸣音，心律齐，腹平软，背部、臀部尚无褥疮形成，二便失禁，留置导尿管，四肢肌肉中度萎缩，剌激无反应，肌力0级，双腕、双踝阵挛。 阅2008年9月16日头颅CT片（S10**03）示：脑干、右额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血征象明显，左枕部皮下组织内有密度增高异物存在。 其佘体表部位未检见异常。 四、分析说明 根据受伤史、病历资料结合检验所见，伤者重型颅脑损伤后至现近半年，一直处昏迷植物状态：①需鼻饲流汁营养能量维持生命②长期卧床受压部位容易褥疮形成③大小便失禁需预防泌尿系逆行感染④吞咽困难容易引发吸入性肺炎等疾病 综上所述每天需要能量药物、抗感染药物以及防止褥疮形成的消毒药物与消毒敷料等。其费用请有关医院预定或有关单位酌情考虑。 五、鉴定意见 被鉴定人魏某某终生具有长期医疗依赖。 司法鉴定人：彭虞清 文章作者：平江法医咨询网 |
|
|
