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DPMAS+PE治疗一例尿毒症并发亚急性肝衰竭病例分享 一、病例概况及诊治 1、临床资料简要概况 （1）主诉：患者，男，62岁，呕吐、皮肤黄染3天。 （2）现病史：患者入院前3天无明显诱因下出现恶心、呕吐、干呕为主、皮肤及巩膜黄染，伴腹胀、厌油、纳差，2021-06-25日肝功能提示：总胆红素108.2μmol/L，直接胆红素88.2μmol/L，总胆汁酸31.1μmol/L，白蛋白34g/l，为进一步诊治住院治疗。 （3）既往史：有尿毒症病史，规律血液透析2年，并有肾性骨病、肾性高血压、肾性贫血；有2型糖尿病、糖尿病肾病病史多年；2021年6月完善检查考虑继发性肺结核 双肺 涂(-) 灌洗液X-pert阳性，2021年6月9日开始服用抗结核药物，治疗方案为利福平0.45 g qd、异烟肼 po 0.3 g qd、乙胺丁醇 po 0.75 g qd、吡嗪酰胺 po 1.5 g qd；无肝病家族史，无饮酒史，无肝炎、肝硬化病史，无不洁饮食史；婚育史无特殊。 （4）体格检查：T 36.6℃，P 91次/分，R 20次/分，BP 150/77mmHg。神志清楚，对答切题，巩膜及全身皮肤黄染，无肝掌、无蜘蛛痣，无瘀点瘀斑、皮疹，心、肺未见异常，腹部软、腹平坦、无压痛和反跳痛，双下肢无浮肿。 （5）辅助检查： Ø 腹部超声：肝脏测值高限、实质回声密集增粗欠均匀、门静脉增宽、脾大、腹腔积液。 Ø 腹部CT：胆囊壁增厚，胆囊炎性改变；胆囊底部密度稍高影；双肾体积缩小；右侧胸膜增厚，右侧胸腔少量积液。 Ø 腹部增强CT：胆囊炎性改变；双肾体积缩小、部分肠管壁稍增增厚、肿胀，腹腔少许积液较前增多；前列腺稍大伴钙化、双肺内少许慢性炎症；右肺下叶结节，随诊，右侧胸膜稍增厚，右侧胸腔少许积液，邻近肺组织含气不良。 Ø 腹部增强MRI：肝、脾大；肝实质信号不均匀；肝内多发小囊肿，胆囊壁稍增厚，双肾体积缩小；左肾小囊肿，腹腔内多间隙少量积液；肠系膜增厚，扫及右侧胸腔少量积液。 2、诊断 ①亚急性肝衰竭早期药物性肝炎，胆汁淤积型 ②自发性腹膜炎 ③慢性肾脏病5期 ④肾性贫血 ⑤肾性高血压 ⑥肾性骨病 ⑦继发性肺结核双肺涂(-) 灌洗液X-pert阳性 ⑧2型糖尿病 ⑨糖尿病肾病 ⑩腹腔积液 3、治疗方案 （1）非血液净化治疗： 丁二磺酸腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱注射液；头孢唑肟+甲硝唑抗感染；加用熊去氧胆酸胶囊；休息、营养支持、规律透析等对症支持治疗；哌拉西林他唑巴坦抗感染。 （2）血液净化治疗： ①治疗模式、介入治疗时间、治疗频次： 采用DPMAS+PE血液净化方式进行治疗。先双重血浆吸附再血浆置换，每次治疗时间：5-6h。 ②品牌、耗材产品/设备型号： 血管通路：采用seldinger 法建立股静脉体外血液循环通路。 机器：金宝CRRT机器 血液净化材料：健帆BS330胆红素吸附柱+HA330-II血液灌流器+TPE1000 ③抗凝方式：3000u依诺肝素钠 4、治疗结果 （1）血液净化治疗前后患者状况及观察指标的变化 ①凝血功能变化
②肝功能变化
尿毒症、糖尿病为结核易感因素，尿毒症患者因代谢等原因可能更易出现抗结核治疗副作用，临床需重视；重症肝衰竭需选择个体化治疗方案，DPMAS联合血浆置换等杂合式血液净化治疗方式对早期肝衰竭有较好疗效；血液净化可用于非肾脏疾病领域，特别是某些危急重症的救治，进一步拓展了血液净化应用范围。 二、讨论 目前临床常用的人工肝模式是血浆置换，具有毒素清除广泛、操作简单、补充凝血物质、白蛋白等优势，但也存在血浆紧缺、感染过敏风险、清除毒素能力不足，容易产生失衡综合征、脑水肿风险。尤其目前血浆供应越来越紧张的情况下，也需要一些新的技术手段来替代目前单一的血浆置换技术。DPMAS+PE这种血液净化方式可以改善胆红素血症，清除肝性脑病物质，减轻炎症反应，阻止肝衰竭的发生和发展，同时不增加操作难度和繁琐度，可缓解血浆紧缺，增加胆红素及毒素清除、取长补短，而且副作用减少、能够延长血液净化间隔、节省资源，性价比高。 |
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