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我读《黄仕沛经方亦步亦趋录》学习了不少东西，下面结合其中的病案，与我的老师李克绍先生的医案以及我个人的临床体会谈谈中医学的直觉思维这个问题。 中医学中的直觉思维不是在课堂上能学得到的，而是在临证的过程中磨砺出来的。《黄仕沛经方亦步亦趋录》书中有一案例：一位何姓女病人，2009年某日清晨，用短信向黄仕沛老先生诉说，某天晨起，在毫无不适的情况下突然大便水泻量多，自用黄连素不效。半小时后，大便失禁。急去医院，诊断为“应激性肠炎”，遵嘱服药后，仍腹泻五六次，症状如前。向黄老求方，黄老问其舌苔，曰：“苔白、口不渴。”随诊的学生认为是半夏泻心汤证，黄老曰：“非也。”“此患者舌白、不渴，无腹痛腹胀，便如稀水，为太阴虚寒之象。”“自利不渴者，属太阴也，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”本例虽然“便如稀水”，但在症状方面排除了“腹痛腹胀”，依据“舌白、不渴”，诊断为“属太阴也”，方用理中汤，服第1剂药后，腹泻只1次，不复再泻，继以四逆汤调治而愈。 本证虽然“主症”是“腹泻”，但却从“舌白、不渴”判断“腹泻”的病机性质，这在《伤寒论》中叫作“但见一症便是”。单从“舌白”上看，这属于“望而知之”，这是直觉，也就是“望而知之谓之神”。 我们来看看具体的例子，《伤寒论·辨太阴病脉证并治第十》：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”这里面的“自利不渴”，属于问诊。这其中没有特别的分析，没有量化。从《伤寒论》的例子我们看出，直觉思维在中医学中占有重要的地位，从理论的构建到临床的具体应用，都是如此。 《难经·六十一难》里面提到“望而知之谓之神”。但其实在《难经》成书之前的数千年，自中医学的创生阶段开始，古代的医生们就已经在诊疗过程中实践着这种方法了。望，是我们诊断疾病最早使用的方法，从某种程度上它体现出中医学的思维方式。它是中国传统文化在医学领域中的体现，是古代整体观中的直觉思维。 《伤寒论》中提到“但见一症便是”，那么我们怎么在临床中捕捉这“一症”呢？ 总结千年来的经验，可以看出主要靠的是直觉、顿悟。这是一个需要知识丰富与经验丰富，需要去刻意学习的潜移默化的渐进过程，这不是一天的工夫就能练就的。这不仅仅是知识，更多的是智慧，知识是可以学来的，而智慧只能靠体验获得。 我的导师李克绍老先生治疗过一位女性病人，42岁，是个会计，1984年3月5日初诊，每晚7点左右出现嗜睡症状，不能自制，沉睡1小时后即醒，醒后一切如常。每次嗜睡都是和衣坐位。患病两个多月，几次治疗都没有效果。病人形体略胖，肤色无异，舌淡红、瘦瘪，脉沉细微数，大便干燥，除了几个月前有一段时间感到胸闷外，就没其他什么不舒服的地方了。乍看起来，一派阴虚有热之象。 我想请问大家，本证的主症是什么？ 李克绍先生仔细问诊过后，但见大便干燥，突然领悟到本证与大便秘结的关系，是与气机升降失调有关。 我们来看看治法，本例嗜睡，李克绍先生用方如下： 生地黄9克，熟地黄12克，当归9克，升麻9克，枳实9克，炒杏仁6克，陈皮9克，甘草6克，红花6克，白蔻仁6克，生姜3片。 服了1剂药以后，这个病人仅在当晚7点半稍有困意，但能自制。药服到第4剂，嗜睡延后到晚间9点左右，察舌质如前，脉滑稍数，效不更方，前方去白蔻仁，加白芍9克，细辛1克，服法如前。病人1984年3月15日复诊，自述服3剂后，嗜睡、困倦等症均已消失。患者诉以往大便不行，系无便意。胸部仍然时有满闷感，于是在方子里面加了理肺降气的药，一共服了4剂药，病好了。 我们来看看，这个例子中，“大便干燥”是主症吗？ 《灵枢·大惑论》说：“人之多卧者，何气使然？岐伯曰：此人肠胃大而皮肤湿，其行迟。夫卫气者，昼行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。” 这个病的病机是营卫出入不和，卫气内陷。卫气本是昼行于阳，夜行于阴，由此可知，不管是脏腑还是皮肤分肉，只要卫气运行艰涩不流利，就可以改变卫气运行的常度。正常人的气机充沛，气道滑利，卫气的升降出入可以控制，所以既能晚睡，也能早起。而这个病人阴虚血燥，大便常秘，清者当升不升，故达到嗜睡之时即不可抗拒，浊者当降不降，卫气行阴之路也不通畅，因此倏地又醒。所以在这里李克绍老先生用通大便的方法，治好了这个病人。 本文节选自《名医大家讲中医思维》。 |
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