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降压药物选择 门诊接诊了不少以舒张压升高（即所谓的“低压高”）为主要表现的中青年高血压患者，该类患者的用药和管理有什么特点呢？ 01 中青年高血压的特点 中青年高血压多呈“隐匿性”，早期常无明显症状，多于体检或偶然测量时发现。很多患者对高血压的危害性认识不足，认为没有明显不适就无需治疗。即便是接受药物治疗，由于过度担心药品不良反应或者错误地认为用药会产生“依赖性”，往往难以坚持长期规律用药，高血压知晓率、治疗率和控制率都比较低。中青年高血压具有以下特点： ①外周阻力增大。老年高血压患者因为大动脉僵硬度增加，往往收缩压升高特别明显；而中青年高血压患者大动脉弹性尚好，因而收缩压多无明显升高，其发生的原因多是交感神经（SNS）和肾素血管紧张素系统（RAS）激活，出现外周血管收缩，阻力增加，使得心脏收缩期血液向全身传输更少，到了舒张期血管内仍然存在较多血液，使推动血液向前的压力变大，导致舒张压升高。 ②心率增快。SNS激活还可引起心率增快，导致两次心跳之间的间隔时间缩短，心脏舒张的时候在动脉内滞留的血液就会增多，相应舒张压会升高。单纯舒张期高血压罹患心血管病风险明显增加，应引起患者的高度重视。 02 非药物治疗 主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。中青年高血压患者中，肥胖、血脂异常、糖代谢紊乱、高尿酸血症等发生率高，容易导致SNS和RAS激活，促进了高血压的发生、发展。 生活方式干预主要包括以下内容： ①限制钠盐摄入（食盐总量＜5g/日），减少饱和脂肪及胆固醇摄入，增加富含钾和钙的食物（水果、蔬菜、坚果、豆制品、奶制品等）摄入； ②控制体重指数（BMI）＜24kg/m2；腰围男性＜90cm、女性＜85cm； ③不吸烟并远离二手烟； ④限制饮酒； ⑤中等强度体育锻炼每天至少30分钟，每周5～7次； ⑥减轻精神压力，保持乐观情绪和心理平衡； ⑦不熬夜，保证充足睡眠时间。 03 降压药物选择 ①抑制SNS的药物主要是β1受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔），适用于静息心率增快（＞80次/分）或合并有冠心病、慢性心力衰竭等疾病的患者。 ②RAS抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。ACEI即普利类药物（依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等）；ARB即沙坦类药物（氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦酯等）。RAS抑制剂具有明确的降压及靶器官保护作用，可作为中青年高血压的起始降压药物。 ③单药治疗常规剂量血压不达标者，可两种药物联合使用，一般以RAS抑制剂为基础，可联合二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）、β1受体阻滞剂或噻嗪类利尿剂；也可以β1受体阻滞剂为基础，联合二氢吡啶类CCB。血压不达标时，可考虑将β1受体阻滞剂更换为α/β受体阻滞剂（拉贝洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔）。两种降压药物联用，血压仍不能达标时，可以将降压机理不同的三药或四药联合使用，以发挥协同降压效应。 ④β1受体阻滞剂与利尿剂合用可对糖、脂代谢有潜在的不良影响，对于合并糖尿病或代谢综合征的高血压患者二者联用需谨慎。ACEI与ARB合用有可能引起肾脏缺血、高钾血症或严重低血压，二者避免联用。 ⑤ACEI和ARB具有潜在致畸风险，不宜用于孕妇或计划怀孕的女性患者，可选用拉贝洛尔作为替代降压的优先选择，也可考虑使用硝苯地平缓释制剂。 ⑥优先选用每日服用一次的长效降压药物，以增加用药依从性和减少血压波动。宜将血压降至＜140/90mmHg；如能耐受，应进一步降至＜130/80mmHg。合并糖尿病、心力衰竭的患者，血压应＜130/80mmHg。 继发性高血压约占高血压的5%～15%，常见病因包括肾实质疾病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。对于年轻（年龄＜40岁）或２级及以上高血压患者尤其应首先排除继发性高血压。 中青年高血压治疗原则包括尽早生活方式干预和药物治疗两个方面，通过综合管理肥胖、血脂异常、血糖升高、尿酸升高等可逆转的心血管病危险因素，使血压平稳达标，可最大限度地降低心脑血管并发症的发生风险。 |
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