盘点附子汤类方证

胡希恕经方医学

附子汤方证

【原方剂组成】附子（炮，去皮，破八片）二枚，茯苓三两，人参二两，白术四两，芍约三两。

【原用法】上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

方解：附子温经，合以苓、术祛寒饮并解湿痹，复以人参补胃气之虚，芍药缓拘挛之痛，故此为里虚寒而有水饮或湿痹之治剂。

【有关仲景书中的论治】

《伤寒论〉第304条：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

注解：少阴病得之一二日，以不传里为常，但口中和而背恶寒，为里虚有寒饮的明征，故当灸之，更宜本方主之。

按：里虚有寒饮未有不呕吐下利者，口中和、背恶寒即其确候，本方温补利水，可止之于未萌，此亦防微杜渐之治疗手段。又背恶寒为阴阳共有之见证，口舌干燥或口中和为二者主要的鉴别法，对于辨证甚关重要，应记。

《伤寒论〉第305条：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。

注解：手足寒而脉沉，阴寒在里甚明，则身体痛、骨节痛，当是湿痹而非风邪，故以附子汤主之。

按：本条所述为附子汤之正证，寒湿痹痛而脉沉者，多属本方证，尤其下肢拘急痛、屈伸不利而脉沉者，更有捷效。

【解读】本方证属太阴病。 

真武汤方证

【原方剂组成】茯苓、芍药、生姜（切）各三两，白术二两，附子（炮，去皮，破八片）一枚。

【原用法】上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

方解：此与附子汤只生姜、人参一味之差，故主治亦略同，不过附子用量较少，且无人参，故治虚寒的力量较弱，但有生姜则能治呕，并由于水饮上逆，当见眩、悸、身瞤、振战诸证。

【有关仲景书中的论治】

《伤寒论》第82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。

注解：身瞤动，即筋惕肉瞤之意；振振欲僻地，谓身体振战而要倒地也。

太阳病本宜发汗，但里有停水，虽发汗汗出，而病仍不解，故其人仍发热，并由于激动里水，逆于心下则心下悸，攻冲头脑则头眩，动及筋脉，且陷于阴证，则身瞤动，振振欲地也，因以真武汤主之。

按：此与桂枝去芍药加茯苓白术汤（原文桂枝去桂加茯苓白术汤），同是误发里有停水之病，不过前者未转陷阴证，故以桂枝去芍药加茯苓白术汤治之；而此已陷于阴证，故以配伍附子之本方治之。又此与苓桂术甘汤之主证很相似，不过苓桂术甘汤证，亦只身为阵阵摇而已，并不似本方证身瞤、阵阵欲僻地之为候虚衰也，阴阳虚实有分，不可不知。

《伤寒论〉第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

注解：少阴病二三日，虽服过麻黄附子甘草汤而病不已，至四五日又并发腹痛、自下利之太阴里证，由于小便不利，四肢沉重、疼痛，皆为水气之确证，以是可知前与麻黄附子甘草汤之所以病不已，和今之自下利，都不外是里有蓄水之关系。水气逆于上则或咳，或呕，水气迫于下则或小便利，或下利，均宜真武汤。

按：此和上条均由于里有水气，虽发汗而病不解，以后变证虽有不同，但均属水气陷于阴证者，可见真武汤为治阴证而里有水气之主方，以上二条所述，即其为证之著者。

【解读】胡老认为，真武汤为治阴证而里有水气的主方，故列于太阴类。我们反复读老师有关外邪内饮的论逑，综合分析《伤寒论》第28条、174条等原文，认为桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝附子去桂加白术汤、真武汤都是治外邪内饮证者，其用生姜解表的作用不可忽视，而真武汤属少阴太阴合病，用生姜、附子解少阴表是与白通汤中的葱白、附子解表属同类。故真武汤列于里证太阴或表证少阴皆可，但必明确是少阴太阴合病证。 

附子粳米汤方证

【原方剂组成】附子（炮），粳米半升，甘草一两，大枣十枚。

【原用法】上五味，以水八升，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

方解：附子、半夏祛寒逐饮，粳米、甘草、大枣安中止痛，此亦寒饮在里，逆满腹痛之治剂。

【有关仲景书中的论治】

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第10条：腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。

注解：腹中寒气谓腹中有寒和水气之意，雷鸣谓水声如雷，言其声之大也，切痛谓腹痛如切，言其痛之甚也，寒气自下上迫，故胸胁逆满且呕吐，宜附子粳米汤主之。

按：本方证与半夏泻心汤证颇相似，不过半夏泻心汤治阳证而心下痞，故必伴有热证，而本方治阴证而胸胁逆满，故必伴有寒证，以是则不难鉴别。

【解读】本方证属太阴病。 

赤丸方证

【原方剂组成】茯苓四两，半夏（洗，一方用桂）四两，乌头（炮）二两，细辛一两。

【原用法】上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再夜一服，不知稍增之，以知为度。

方解：此亦治寒疝腹痛方，由药物组成推之，当治附子粳米汤证寒气更甚，而腹痛亦较剧也。

【有关仲景书中的论治】

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第16条：寒气厥逆，赤丸主之。

注解：本条述证简略，但由寒气二字，当和附子粳米汤条中的“寒气”意同，自然亦有胸胁逆满、雷鸣腹痛，且手足厥冷也。

【解读】本方证属太阴病。 

大乌头煎方证

【原方剂组成】乌头（煎，去皮，不咬咀）大者五枚。

【原用法】上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合，不差，明日更服，不可日再服。

方解：乌头治同附子，而力更猛峻，合成蜜煎，缓中止痛，并兼解毒，此治寒疝腹痛剧甚之治方也。

【有关仲景书中的论治】

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第17条：腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则自汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。

注解：寒盛于里，则卫气不行于外，故恶寒，脉亦应之弦，胃虚则宿食不消，故不欲食，脉亦应之紧，寒邪盛而胃气虚，因而为寒疝。若寒疝绕脐痛，发作则冷汗出，手足厥冷，而脉沉紧者，则宜大乌头煎主之。

按：小肠疝气、肠梗阻多见本方证，大便虽秘结，不可用下药，用本方反能通其大便，而止剧痛。

【解读】本方证属太阴病。 

大黄附子汤方证

【原方剂组成】大黄三两，附子（炮）三枚，细辛二两。

【原用法】上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升，分温三服，服后如人行四五里，进一服。

方解：大黄伍以附子、细辛，即所谓温下的治剂，故治寒实而宜攻者。

【有关仲景书中的论治】

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第15条：胁下偏痛，发热，其豚紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

注解：胁下偏痛，谓偏一侧胁下痛，紧弦为寒实之应，今虽发热，而脉紧弦，故知其为寒实，宜以温药下其实，大黄附于汤主之。

按：本方不仅能治胁下偏痛，凡偏痛在一侧，无论何处，多属于久寒聚结，用之多有奇效。寒疝腹剧痛，恶寒而大便不通者，本方亦验。

【解读】本方证属大阴阳明合病。