每个医生临床既久，有经验，也必定有教训。经验应该总结，教训也应吸取，这样，对于医疗技术才能逐渐有所提高。
尝读清代程钟龄《医学心悟·医中百误歌》，深受启发。病有误于医家者，有误于病家者，有误于旁人者，有误于药中者，有误于煎药者，不可不知。
今将亲身经历教训四则披露于下，或许对医界同道有所裨益。
1
1971年5月，有汤姓少妇，22岁，因婚后停经月余，恶心呕吐，前来诊治。
患者呕吐频繁，纳食少进，倦怠乏力。诊其脉缓，稍带滑象，舌苔薄白，断其为妊娠恶阻，投香砂六君子汤3剂。
时值5月，江南农村收割正忙，患者配药回家，惟恐耽误农活，欲将3剂药一起煎服以求速效。其公公住在隔壁，劝其不可如此，少妇不听，擅自将3剂药同煎，温顿服之。服药不久，其胎即堕，悔之莫及。
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半夏为治妊娠恶阻之要药，仲景《金匮要略》即有“妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之”的记载，但《别录》又有半夏“堕胎”之说。
临床实践证明，少用半夏无损胎元，多用则难免伤胎，因其辛热故也。余处方香砂六君子汤每剂用半夏9克，一般不致伤胎，但3剂药中共有半夏27克之多，一次顿服，安能不伤胎元耶！
2
车姓老太，78岁，素患痰饮宿疾，每至冬季则发作更剧，咳喘不已。
1972年冬季某日延余出诊，见老太形瘦体弱，卧床不起，气喘咳嗽，痰多清稀，脉缓弱，苔白腻。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”
高年阳气虚弱，痰饮内生，治当温阳化饮，投苓桂术甘汤合二陈汤加味。
老太服药2剂，咳喘大见好转，甚是高兴。
当时，其家饲养小猪数只，正患白痢，兽医开大黄、朴硝等攻下约数剂，家人将猪药配来，与老太之药挂在一起。
次日，其女为老太煎药，误将猪药入煎，汤成与服；老太觉药味不对，问道：“前两天之药味与今日之药味大不相同，何故？”答曰：“无错。”
老太相信女儿，未再细问，将汤药喝下，服药后泄泻不止，终因阳衰阴盛，阴阳离决，一命呜呼。
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成无己《注解伤寒论·伤寒例》云：“承气入胃，阴盛以亡”，并注曰：“不当下而强与下之者，令人开肠洞泄，便溺不禁而死。”
患者高年阳衰，饮邪如阴霾弥漫，此时温阳化饮犹恐不及，家人反误煎硝黄苦寒攻下药与服，遂致枉死，诚可叹也。
3
1974年春，一农村男子，35岁，来治头痛病。
自述病起一星期，头痛不已，略有畏寒发热，咳嗽，诊得脉浮略数，舌苔薄白，断其为风热头痛，拟桑菊饮加味治之。
患者服药4剂，寒热咳嗽均除，头痛亦有好转，但未痊愈。
此时，有亲戚告诉其用细辛一味煎服能治头痛，患者即去药店购细辛15克，回家取10克煎服。
服后自觉气闷欲绝，言语困难，半日许方才慢慢缓解，但头痛反增剧，遂请两人扶持又来求治。
患者头痛甚剧，心烦懊憹，脉舌如前。余思前方用辛凉轻剂，尚属对证，为何证反加剧，不得其解。
细加盘问，方知其听信人言误服细辛。岂不知风热得此，犹如火上加油，头为诸阳之会，阳热升腾于上，安能不痛耶！
余仍守桑菊饮加芦根、茅根，患者服药3剂，头痛遂愈。
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细辛形细而味辛，其性善散，最易耗气伤人。李中梓《医宗必读》记载：“单服末致一钱，令人闷绝，辛药不可多用也。”
细辛虽能治头痛，但只能用治风寒头痛，若风热头痛而用此，则痛更剧。可见民间单方也应辨证运用，不得妄投。
《医学心悟》医中百误歌有云：“旁人误，代惊惶，不知理路乱忙忙，用药之时偏作主，平时可是学岐黄?”说明病有误于旁人者不少，不可不以此为戒。
4
1971年秋，有潘姓老妪，85岁，久患痹证，周身关节疼痛，不能行走。延一医诊治，不辨阴阳寒热，但见其关节疼痛，就用温针，共针灸七八次，未见好转，反至关节疼痛难忍，日夜号叫，彻夜不眠，痛苦万状，其子改延余治。
余出诊至其家，见老妪骨瘦如柴，大肉尽脱，脉来细数，舌质光绛无苔。此本为热痹伤阴，误用温针，焦骨伤筋，而成坏证。
思《伤寒论》有云：“微数之脉，慎不可灸......火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。”
据其脉舌，并见大肉尽脱，断其三月内必死，知其气阴耗竭故也。
勉拟增液汤加味以养阴增液，果然不出所料，越二月而卒。
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为医者不可不博览群书，精勤不倦。吴鞠通《温病条辨·自序》云：“生民何辜，不死于病而死于医，是有医不若无医也；学医不精，不若不学医也”，否则庸医害人，杀人而不见血，无异于凶手矣。《灵枢·邪气藏府病形篇》云：“阴阳形气俱不足，勿取以针，当调以甘药也。”
此例患者热痹日久，耗伤气阴，当用甘药调治，不宜温针，而医者不读经典，草率行事，误人不浅。
医疗失误的历史，几乎与医疗一样源远流长。医疗活动是人而不是神的行为。是人，孰能无过？
世界上最古老的成文法典—《汉谟拉比法典》，制定与公元前18世纪。该法典第218条规定：“因手术导致患者死亡，或者切除肿瘤时导致患者失明的，需砍掉医生的双手。”这条法律的初衷大概不会是要解决医生过剩的问题吧？
历史的车轮继续向前。到了古希腊时代，著名的希波拉底誓言在历数了医生对患者的各种责任后，强调指出，“不管怎样，都不要伤害患者”。可见当时的人们已经清楚地意识到，医疗者可能对患者造成伤害。
医疗失误招致对医疗者的不信任，这一点古今同然。罗马时代的博物学家大普林尼就留下这样的告诫之语，”对医生，决不可掉以轻心。医生这种职业，就是以患者的生命为代价，来磨砺自己医术的。正所谓，一代名医万古枯。一旦治疗失误，患者受到伤害，医生总是将责任推给患者。”
2
医疗者教条主义
纵观历史，不难发现，医疗者会失误，这是不言而明的。然而，医疗界却一直走不出误区，即坚持医疗者绝不能失误，并企图完全杜绝医疗失误。长期以来，医疗界就这样愚蠢地做着徒然的努力。
医生非神，却被要求像神一样完美。医生即使认真努力地工作，也并不能防止全部失误，培训也不能防止失误发生，失误是人类行为的一部分。
医疗者自身也以不发生失误为前提构建医疗体系。这与绝不能失误的教条没有本质的区别。实际上，应在医疗者也会失误的前提下，以失误中学习的理念重新构筑医疗体系。长期以来，医疗界却疏于做这样的努力。
例如，管饲营养液被误作为静脉输液，造成患者死亡的事件多次发生。防范措施却只停留在口头说教上，如“一定要注意，别再将导管插错了”等等。如果改变思路，就可以发现只要将管饲营养液导管和静脉输液导管做成不同的样式，就很容易避免弄错导管了。
在医疗绝不能失误的教条禁锢下，医疗者的心中也深深烙下科失误就等于耻辱的观念。无疑，这成为医疗界隐瞒失误的精神土壤。
1847年，美国医学会（American Medical Association, AMA）成立之初，伦理纲领就这样写道：“医生之间不得相互诋毁。医生之间的讨论内容不能向患者泄露。”医疗者协会实行保卫同行利益第一，患者安全等而下之的做法，其用心不言而明。
3
防止医疗失误的努力
E.A.科德曼（Ernest Amory Codman）
20世纪10年代，E.A.科德曼（Ernest Amory Codman）在担任美国外科学会（American College of Surgeons）下属的医院标准化委员会（Hospital Standardization Program）会长期间，为促进医疗质量标准化倾尽了心力。
1951年，他的努力开花结果：美国医疗机构评审联合委员会（Joint Commission On Accreditation Of Healthcare Organization ,JCAHO）成立。
科得曼还提出医疗效益不应以经济指标来衡量，而应该考虑在多大程度上增进患者利益。为此，他倡导实行医疗失误报告制服，从系统上防止医疗失误的发生。但是，他的这个提案最终实现却经历了80多年的漫长岁月。
1994年，达纳—法伯肿瘤研究所发生过量抗癌剂致死事件。1955年，以该事件为开端，众多医疗失误事件相继曝光。全社会对医疗不信任加剧，美国医疗者终于不能再坐视。他们开始进行防止医疗失误的系统化努力。
1995年，医疗机构评审联合委员会开实施警示性事例（sentinel events）报告制度，建立医疗失误数据库，研究相应的防止对策。
批评失误个人的疏忽并不能防止类似医疗失误；只有分析失误的根本原因，改善医疗体系，过程中的缺陷才是真正的对策。
在传统的管理观念里，医疗行业的疏忽往往归咎于个人的过失，以至于医护人员如履薄冰、人人自危。人皆会犯错，医生也是人，不是神，犯错是人类行为的一部分，而苛责个人并无法提升安全。
人为错误的背后往往隐藏着许多系统的失误，研究发现80%的医疗错误是因为系统、程序、工作环境的疏忽，而少数是个人的疏忽或者处置错误
因此，需要建立不良事件上报制度，通过上报从错误中学习，透过系统思维与流程改善安全。
重视对不良事件的收集、分析和预警，发现系统存在的问题和隐患并加以切实改进，是世界各国、各行业加强风险控制和干预的通行做法 。美国医学研究所（Institution of Medicine，IOM) 报告中指出，美国每年约有100万可预防性的事故发生，其中44 000 ～ 98600 例可直接导致患者死亡。因不良事件所致患者损害可间接损失376 亿美元。
澳大利亚1125名病人中发生了414起严重不良事件，占病人总数16.9%（每100个人中大约17个人发生严重不良事件），死亡率为7.0%。1999年据英国报道每年因医疗差错造成病人死亡约4万人，是仅次于癌症和心脏病的第三种死亡原因。
WHO 的官员凯伦·蒂蒙斯说，
“
发达国家尚且摆脱不了医疗不良事件的困扰，同类的问题在发展中国家只会更严重。由此可见医疗安全已然成为一个严肃的全球性公共卫生问题。
”
此外， 医疗作为高风险行业的一员，在确保基本安全方面，落后于其他风险行业10年或更长时间。有学者曾经对核电站、民航系统的风险管理进行过分析，发现这些组织保证安全运行的压力非常大，但是人们对他们却很放心，原因是这些组织是持续不断地“激发员工共同警觉风险”，这些组织要不断预测随时会发生的错误和安全隐患，持续训练员工预测和弥补错误；
一旦出了安全问题，要保持“对事不对人”的原则，通过建立事故报告系统，集体分析意外的发生原因和改进措施。
与这些机构相比，医疗行业内的很多组织存在着“系统综合征”： 在查找问题原因和缺陷时，往往是责备一线人员，以至于很难反思是医院的管理系统有漏洞。
同时，哈佛大学公共卫生学院的Lucian Leape教授对医疗不良事件进行了开创性研究。他指出降低不良事件的发生需要识别其发生原因，制定出相应的预防措施。在以后的研究中又提出，
“
医学错误主要是由于我们所工作的系统缺陷，如程序设计错误，以及工作任务分配、职业训练和工作环境方面的问题。要降低错误，必须从对系统纠正着手。
”
英国曾经作过分析，不安全的医疗行为中，只有10%的事故应该问责到医务人员、应该惩罚，主要是医务人员蓄意破坏、滥用药物，以及因鲁莽而违反规则，另外90%的失误是难以责备医务人员个人的，而是医院的管理系统出现了问题，引发一线人员犯错误。
已经发生的医疗不良事件像海面上的“ 冰山一角” , 更多的潜在的不良事件往往隐藏于“ 水中” 。为减少同类医疗不良事件在不同时间、地点的重复发生，使潜在的医疗不良事件浮于水面，建立医疗不良事件报告系统，以满足人们想通过分享医疗错误和不良事件信息来改善患者安全的愿望。
不良事件报告系统是一种管理工具，它使管理者系统地收集资料，并通过进行深入分析和学习，最终达到有效预防不良事件再次发生的目的。构建不良事件报告系统的根本目的是记录事件发生的过程，寻找系统中的薄弱环节，从经验中学习，并不断完善系统结构和运作，从而达到有效预防不良事件发生的目的。
不良事件报告系统的建立和完善，表明医学发展进入理性思考阶段，其最终目标是要发现、分析整个医疗服务系统中存在的不安全问题，特别要找出那些容易因个人差错而影响全局的不良因素。这样做，才是医学发展的需要。
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