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颅内脑外出血是脑出血中比较常见的一种类型。因为出血部位不同可以分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血。不同部位出血的原因和机制有所不同，在影像上的表现也不同。和脑内出血一样，颅内脑外出血在磁共振成像时信号表现也十分复杂，理解颅内脑外出血信号形成机制不仅可以帮助明确诊断，同时也可以根据信号表现来推断出血所处的时期。 图片说明：脑膜相关结构示意图。脑膜由外到内可以分为硬脑膜、蛛网膜、软脑膜。 脑膜相关基本概念：脑膜是包绕在脑组织外的被膜结构，从外到内可以分为三层：硬脑膜、蛛网膜、软脑膜。硬脑膜理论上又分为两层：外层与颅骨内板相贴，又称骨内膜；内层即脑膜层。通常硬脑膜两层紧密连接在一起，但在有些区域两层分开包绕静脉窦结构。硬脑膜外层通常与颅骨结合不是很紧密，所以外伤时可能造成硬脑膜外层与颅骨内板分离并形成硬膜外血肿。也有些区域硬脑膜外层与颅骨内板结合非常紧密，比如颅底区域，所以当存在颅底骨折时就可能导致硬脑膜撕裂并引起脑脊液漏。蛛网膜是包绕脑的中间层脑膜结构，属于疏松结缔组织。蛛网膜相关的一个特殊结构是蛛网膜颗粒，蛛网膜颗粒是蛛网膜形成的颗粒突起，突入到静脉窦中，脑脊液经过蛛网膜颗粒回收入静脉窦。软脑膜是三层脑膜结构中最靠内的一层脑膜，紧贴脑表面并深入脑裂和脑沟的底部。供应大脑的血管在软脑膜中分支。在某些区域软脑膜及其内的血管与室管膜等一起构成脉络丛深入脑室内，分泌脑脊液。 颅内脑外出血相关基本概念：因为脑的被膜分为三层结构，所以颅内脑外出血也因发生部位不同而有不同的临床分类： 图片说明：左侧颞部硬膜和颅骨内板之间可见梭形与邻近脑实质呈近似等T2，混杂T1(边缘呈高信号、中心近似等信号)，T2 Flair像上呈稍高信号，DWI成像b=0时病灶呈低信号。T2 Flair像右侧颞叶脑实质小片状高信号改变。该病例为硬膜外血肿亚急性期。 硬膜外血肿：发生在硬脑膜外层与颅骨内板之间的血肿。常见原因是外伤所导致的颅骨内板和脑膜之间的动脉撕裂所致。因为硬脑膜和颅骨内板都很硬，所以硬膜外血肿在形态上可以表现为双凸形。该类血肿在临床可能有昏迷、清醒再昏迷的临床表现。 硬膜下血肿：硬膜下血肿是发生在硬脑膜和蛛网膜之间的血肿。硬膜下血肿是颅内脑外血肿中最常见的一种类型。通常见于脑外伤，且通常发生在头部外伤部位着力点的对侧。硬膜下血肿通常是皮质和静脉窦之间的桥静脉撕裂或者脑挫裂伤皮质血管撕裂所致，因此硬膜下血肿通常来源于静脉血。因为蛛网膜属于疏松结缔组织，因此硬膜下血肿容易产生更明显的脑实质受压移位，同时，血肿分布相对更广泛。 图片说明：右侧额、颞部可见弧形异常信号改变，T2像呈低信号（短T2信号改变），T1像呈稍高信号改变;T2 Flair病变呈低信号但靠近脑膜处呈线形高信号，同时覆盖额、颞部；DWI成像b=0像病变呈低信号表现；邻近脑实质受压移位。结合多序列影像表现，符合硬膜下血肿，亚急性早期为主。 图片说明：右侧颞部颅骨与脑实质之间可见长条形异常信号改变，T2像呈稍高信号改变，T1像呈与脑实质呈近似等信号改变；T2 Flair病变呈稍高信号改变。符合硬膜下血肿，亚急性早期可能。 图片说明：左侧额部、颞部T1像、T2像均见弧形高信号改变，T2 Flair病变呈高信号改变，DWI成像b=0图像病变呈低信号改变。符合硬膜下血肿，亚急性晚期。图片说明：左侧额顶部可见弧形长T2、长T1信号改变，T2 Flair病变呈高信号改变，DWI b=0图像呈低信号改变。符合硬膜下血肿，慢性期。蛛网膜下腔出血：发生在蛛网膜和软脑膜之间的出血。脑底部或脑表面血管破裂血液流入蛛网膜下腔。蛛网膜下腔出血最常见的原因是动脉瘤破裂或脑血管畸形血管破裂。蛛网膜下腔出血沿着脑沟、脑池分布，因为存在脑脊液的稀释效应，少量的蛛网膜下腔出血有时影像表现可能不明显。蛛网膜下腔出血的病人可能会有脑膜刺激症状，结合临床并采用相对更敏感的序列进行检查，可以提高蛛网膜下腔出血磁共振诊断的敏感性和特异性。图片说明：左侧颞部、枕部在常规T1加权像可见紧邻脑表面的条形稍高信号，相应病变在常规T2像未见明显异常。在T2 Flair和3D TOF MRA原始图像相应区域呈明显线形高信号影。符合蛛网膜下腔出血，亚急性晚期。 图片说明：颅底部脑池脑沟T2加权像信号减低，T2 Flair呈稍高信号改变，T1加权像脑沟脑池信号较侧脑室内脑脊液信号高，磁敏感加权成像脑沟、脑池弥漫分布低信号改变。符合蛛网膜下腔出血改变。 颅内脑外出血磁共振多序列诊断价值：在颅内脑外出血的诊断和分期中磁共振成像的一个突出的优势就是多序列多对比度成像。作为磁共振使用者需要充分了解每个序列的诊断价值，对每个序列的影像表现进行综合分析才能更好的发挥磁共振成像的临床优势。1.常规T2加权和T1加权序列：这两个序列作为头部常规磁共振检查的必备序列在脑出血成像中也是必不可少的。颅内脑外出血和脑实质内出血一样，血肿信号的改变取决于血红蛋白的衍变和红细胞是否破坏，不同的是颅内脑外血肿特别是蛛网膜下腔出血可能受脑脊液的稀释等会使得这些信号的改变变得更复杂。通常，在硬膜外和硬膜下血肿不受脑脊液稀释影响，这样它的T2像和T1像信号改变和血肿内血红蛋白衍变及红细胞是否破坏有较好的相关性；而在蛛网膜下腔出血因为脑脊液的稀释可能会降低脱氧血红蛋白、氧合血红蛋白的浓度，加之这些出血中的细胞分布非常散在，这些都导致这些顺磁性物质对于局部的T2缩短效应不明显。不过，一旦衍变为高铁血红蛋白，高铁血红蛋白对于T1的影响相对会更明显，因此T1像可以显示较明显的高信号。2.T2 Flair序列在颅内脑外血肿中的诊断价值：对于颅内脑外血肿T2 Flair序列具有特别重要的临床价值。对于蛛网膜下腔出血该序列能够非常敏感的显示出出血所导致的异常信号改变，特别是当游离的脑脊液等自由水成分被抑制后，贴附在脑膜附近的出血成分更容易被显示出来，这些血液中成分与水构成了“运动部分受限”的水，从而使得其内的水分子运动频率有所减慢，导致其T1弛豫较游离的脑脊液为快。T2 Flair序列中的反转模块部分反映的T1弛豫对比。当蛛网膜下腔出血成分中出现高铁血红蛋白时，其顺磁性效应也会导致邻近水分子弛豫增快，这些都会导致T2 Flair的高信号改变。对于硬膜外和硬膜下血肿结合T2、T1、T2 Flair以及DWI序列对于鉴别血肿是硬膜下或硬膜外血肿还是积液非常有帮助。譬如，急性或亚急性早期硬膜下、外血肿由于脱氧血红蛋白或高铁血红蛋白所导致的磁化率效应，血肿呈短T2信号改变，这时虽然T2 Flair相应血肿呈现低信号改变，但通过T2像的低信号可以明确不是脑脊液的自由水成分，如果T1加权像再表现出高信号就更有助于和脑脊液鉴别。对于较晚期的硬膜下、外血肿，T2像表现为高信号，T1像可能表现为等低信号，此时T2 Flair像的高信号则说明不是纯粹的脑脊液成分。深入理解T2 Flair的对比机制，并与其他序列综合分析，能够更好的发挥T2 Flair序列在出血病变中的诊断和鉴别诊断价值。3.DWI成像在颅内脑外血肿中的影像表现与判读注意事项：扩散加权成像在缺血性脑卒中诊断中具有特别重要的临床价值，特别是发现和明确超急性缺血性脑卒中方面。事实上对于出血性脑卒中扩散加权成像也具有特别重要的意义，不过在出血性脑卒中时因为受磁敏感效应所导致的暗化效应的影响，使得出血病变在扩散加权成像的表现相对更复杂。在急性、亚急性乃至慢性期血肿因为其内脱氧血红蛋白、高铁血红蛋白等都具有明确的顺磁性效应并因此导致明显的DWI图像上的低信号。DWI成像采用EPI信号读取，因此它较FSE T2加权像具有更明显的磁化率影响。在评判颅内脑外血肿的扩散加权成像改变中要密切结合ADC和eADC这些参数。因为血肿含有大量的固体性质成分，这些导致血肿内水分子的扩散受限，通过ADC和eADC这些参数可以更加深入的理解出血所导致的扩散行为异常。图片说明：亚急性硬膜下、外血肿，FSE T2加权像血肿呈中等信号，较脑脊液信号为低，提示血肿内顺磁性效应导致磁敏感效应，FSE T1加权像血肿呈高信号，提示进入亚急性期。扩散加权成像血肿呈明显低信号，但这不等于是扩散更自由的改变，观察b=0的图像提示病变呈明显低信号，说明有明显的磁敏感效应导致信号减低，扩散加权像的低信号源于磁敏感效应所致的暗化效应。图片说明：亚急性硬膜外血肿，DWI图像血肿呈低信号改变，但ADC提示血肿ADC值降低，而eADC呈高信号改变。这些说明血肿内水分子呈扩散受限改变。这里DWI图像上的低信号提示由于血肿内顺磁性物质所导致的T2暗化效应所致。
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