手术前后病人的护理（一）

一、概述

（一）、围术期的概念

1、围术期是从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中、手术后3个阶段：

（1）、手术前期：从病人决定接受手术到将病人送至手术台；

（2）、手术期：从病人被送上手术台到病人手术后被送入复苏室（观察室）或外科病房；

（3）、手术后期：从病人被送到复苏室或外科病房至病人出院或继续追踪。

2、围术期护理是在围术期为病人提供全程、整体的护理。

（1）、手术前期：系统评估病人各器官功能和心理状况，发现潜在的危险因素，充分做好准备；

（2）、手术中期：主要是由手术室护土完成，包括手术环境的准备、手术中病人的护理和麻酔病人的护理；

（3）、手术后期：解除病人术后不适，防治并发症，促进病人早日康复。

（二）、手术分类

1、按手术目的分类：

（1）、诊断性手术：以明确诊断为目的，如活体组织检查、开腹探查术等；

（2）、根治性手术：以彻底治愈疾病为目的；

（3）、姑息性手术：以减轻症状为目的，用于受条件限制不能进行根治性手术时。

2、按手术时限分类：

（1）、急症手术：病情危急，需在最短时间内进行必要准备后迅速实施手术，以抢救病人生命；

（2）、限期手术：手术时间可选，但有一定限度，不宜过久以免延误手术时机；

（3）、择期手术：手术时间没有期限限制，可在充分术前准备后进行手术。

二、手术前病人的护理

（一）、护理评估

1、健康史

（1）一般情况；（2）、现病史；

（3）、既往史；（4）、用药史；

（5）、月经婚育史；（6）、家族史

2、身体状况

（1）、主要器官及系统功能状况；

（2）、辅助检查；

（3）、手术耐受力。

3、心理-社会状况

（二）、常见护理诊断/问题

1、焦虑/恐惧 与罹患疾病、接受麻醉和手术、担心预后及住院费用高、医院环境陌生等有关；

2、营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、营养摄入不足或机体分解代谢增强等有关；

3、睡眠型态紊乱 与疾病导致的不适、环境改变和担忧有关；

4、知识缺乏 ：缺乏手术、麻醉相关知识及术前准备知识；

5、体液不足 与疾病所致体液丢失、液体摄入量不足或体液在体内分布转移等有关。

（三）、护理措施

1、心理护理

（1）、建立良好的护患关系；

（2）、心理支持和疏导；

（3）、认知干预；

（4）、健康教育。

2、一般准备与护理

（1）、饮食和休息；

（2）、适应性训练 ：

①、指导病人床上使用便盆，以适应术后床上排尿和排便；

②、教会病人自行调整卧位和床上翻身，以适应术后体位的变化；

③、部分病人还应指导其进行术中体位训练。

（3）、合血和补液：

①、拟行大、中手术前，遵医嘱做好血型鉴定和交叉配血试验，备好一定数量的浓缩红细胞或血浆。

②、凡有水、电解质及酸碱平衡失调或贫血者，术前子以纠正。

（4）、术前检查；

（5）、预防感染：

预防性抗生素适用于：

①、涉及感染灶或切口接近感染区域的手术；

②、开放性创伤、创面已污染、创伤至实施清创的间隔时间长或难以彻底清创者；

③、操作时间长、创面大的手术；

④、胃肠道手术；

⑤、癌肿手术；

⑥、涉及大血管的手术；

⑦、植入人工制品的手术；

⑧、器官移植术。

（6）、呼吸道准备

①、戒烟：吸烟者术前2周戒烟，防止呼吸道分泌物过多引起窒息；

②、深呼吸运动：

1）、指导胸部手术病人进行腹式呼吸训练，具体方法是先用鼻深吸气，尽量使腹部隆起，坚持3~5秒，呼气时缩唇，气体经口缓慢呼出；

2）、对腹部手术者，指导其进行胸式呼吸训练，胸式呼吸只肋骨上下运动及胸部微微扩张，具体做法是先用鼻深吸气，使胸部隆起，略微停顿，然后由口呼气。

③、有效咳嗽：

1）、指导病人取坐位或半坐卧位，咳嗽时将双手交叉，手掌根部放在切口两侧，向切口方向按压，以保护伤口，先轻轻咳嗽几次，使痰松动，然后再深吸气后用力咳嗽，排出痰液；

2）、对于痰液黏稠病人，可采用雾化吸入，或服用药物使痰液稀薄，利于咳出。

④、控制感染：已有呼吸道感染者，术前给予有效治疗。

（7）、胃肠道准备

①、成人择期手术前禁食8~12小时，禁饮4小时，以防麻醉或术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎；

②、术前一般不限制饮食种类，消化道手术者，术前1~2日进食流质饮食；

③、术前一般无需放置胃管，但消化道手术或某些特殊疾病（如急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等），应放置胃管；

④、非肠道手术者，嘱其术前1晚排便，必要时使用开塞露或用肥皂水灌肠等方法促使残留粪便排出，以防麻醉后肛门括约肌松弛，粪便排出，增加污染机会；

⑤、肠道手术前3日开始做肠道准备；

⑥、幽门梗阻者，术前洗胃。

（8）、手术区皮肤准备

①、洗浴：

1）、术前1日下午或晚上，清洁皮肤；

2）、细菌栖居密度较高的部位（如手、足），或不能接受强刺激消毒剂的部位（如面部、会阴部），术前可用氯己定（洗必泰）反复清洗；

3）、腹部手术者应注意脐部清洁；

4）、若皮肤上有油脂或胶布粘贴的残迹，用松节油或75%乙醇溶液擦净。

②、备皮：手术区皮肤准备范围包括切口周围少15cm的区域。

常见手术皮肤的准备范围：

各部位手术皮肤准备范围：

A .颅脑手术； B ．颈部手术； C ．胸部手术（右）; D ．腹部手术； E ．腹股沟手术； F ．肾手术； G .会阴部及肛门手术； H .四肢手术。

（9）、术日晨的护理

①、认真检查各项准备工作的落实情况 ；

②、体温升高或女性病人月经来潮时，应延迟手术 ；

③、进入手术室前，指导病人排尽尿液；酌情留置导尿管；

④、胃肠道及上腹部手术者，留置胃管 ；

⑤、遵医嘱予以术前用药；

⑥、拭去指甲油、口红等化妆品，取下活动性义齿、眼镜、发夹、手表、首饰和其他贵重物品；

⑦、备好手术需要的病历、影像学资料、特殊物品等，随病人带入手术室；

⑧、与手术室接诊人员仔细核对病人、手术部位及名称等，做好交接；

⑨、根据手术类型及麻醉方式准备麻醉床，准备好床旁用物。

3、特殊准备与护理

（1）、急症手术

①、在最短时间内做好急救处理的同时进行必要的术前准备，如立即输液，改善水、电解质及酸碱平衡失调状况；

②、若病人处于休克状态，立即建立2条以上静脉通道，迅速补充血容量；尽快处理外伤伤口等。

（2）、营养不良

①、血清白蛋白低于30g/L、血清转铁蛋自低于1.5mg/ L 、体重1个月内下降5%；

②、营养不良者抵抗力下降，易并发感染。

（3）、高血压

①、血压在160/100mmHg以下时可不做特殊准备 ；

②、血压高于180/l00mmHg，选用合适的降血压药物，使血压稳定在一定的水平；

③、若原有高血压病史，在进入手术室时血压急骤升高者，根据病情和手术性质决定实施或延期手术。

（4）、心脏病：

①、常用Goldman指数评估心源性死亡的危险性和危及生命的心脏并发症；

②、对于年龄≥40岁，施行非心脏手术的病人，心源性死亡的危险性和危及生命的心脏并发症发生率随总得分的增加而升高。

心脏病病人手术风险Goldman指数评分：

（5）、肺功能障碍

①、肺部疾病或预期实施肺切除术、食管或纵隔肿瘤切除术者，术前应评估肺功能。

②、当 PaO 2<60mmHg和 PaCO2 >45mmHg，易引起肺部并发症；

③、红细胞增多可能提示慢性低氧血症；

④、若术前肺功能显示，第1秒钟最大呼气量（ FEV1)<2L时，可能发生呼吸困难，FEV1%<50%，提示重度肺功能不全，需要术后特殊监护和机械通气；

⑤、针对急性呼吸系统感染者，若为择期手术应推迟至治愈后1~2周再行手术。

⑥、若为急症手术，需用抗生素并避免吸入麻酔；

⑦、重度肺功能不全并发感染者，必须采取积极措施改善其呼吸功能，待感染控制后再施行手术。

（6）、肝疾病

①、手术创伤和麻醉都将加重肝脏负荷。术前做各项肝功能检査，了解病人术前肝功能情况。

②、肝功能轻度损害者一般不影响手术耐受力；

③、肝功能损害严重或濒于失代偿者，如有营养不良、腹水、黄疸等，或急性肝炎者，手术耐受力明显减弱，除急症抢救外，一般不宜手术。

（7）、肾疾病

①、麻醉、手术创伤等都会加重肾负担。术前完善各项肾功能检查，了解病人术前肾功能情况。②、依据24小时内肌酐清除率和血尿素氮测定值可将肾功能损害分为轻度、中度、重度3度。

③、轻、中度肾功能损害者，经过适当的内科处理多能较好地耐受手术；

④、重度损害者需在有效透析治疗后才可耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。

（8）、糖尿病：

①、饮食控制血糖者，术前不需特殊准备；

②、服降糖药者，应继续服用降糖药至手术前1日晚上，如果服用长效降糖药，应在术前2~3日停服；

③、平时用胰岛素注射者，术前应维持正常糖代谢，在手术日晨停用胰岛素；

④、禁食者需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖在正常或轻度升高状态（5.6~11.2mmol/ L )；

⑤、伴有酮症酸中毒者如需接受急诊手术，应尽可能纠正酸中毒、血容量不足和水、电解质紊乱。

（9）、妊娠

①、妊娠病人患外科疾病需行手术治疗时，须将外科疾病对母体及胎儿的影响放在首位；

②、如果手术时机可以选择，妊娠中期相对安全；

③、如果时间允许，术前应尽可能全面检査各系统、器官功能，特别是心、肾、肝、肺等功能，发现异常，术前应尽量纠正；

④、需禁食时，从静脉补充营养，尤其是氮基酸和糖类，以保证胎儿的正常发育；

⑤、确有必要时，允许行放射线检查，但必须加强必要的保护性措施，尽量使辐射剂量低于0.05~0.1Gy；

⑥、为治疗外科疾病而必须使用药物时，尽量选择对孕妇、胎儿安全性较高的药物，如镇痛药吗啡对胎儿呼吸有持久的抑制作用，可用哌替啶代替，但应控制剂量，且分娩前2~4小时内不用。

（10）、凝血功能障碍

对于使用抗凝药物者，应注意：

①、监测凝血功能；

②、目术前7日停用阿司匹林。术前2~3日停用非甾体药物（如布洛芬），术前10日停用抗血小板药（如噻氯匹定和氯吡格雷）;

③、术前使用华法林抗凝者，只要国际标准化比值维持在接近正常的水平，小手术可安全施行，大手术前4~7日停用华法林，但是血栓栓塞的高危病人在此期间应继续使用肝素；

④、择期大手术病人在手术前12小时内不使用大剂量低分子肝素，4小时内不使用大剂量普通肝素；心脏外科病人手术24小时内不用低分子肝素；

⑤、在抗凝治疗期间需急诊手术者，一般需停止抗凝治疗，用肝素抗凝者，可用鱼精蛋白拮抗，用华法林抗凝者，可用维生素 K 和（或）血浆或凝血因子制剂拮抗。

4、健康教育

（1）、告知病人与疾病相关的知识；

（2）、告知麻醉、手术的相关知识，使之掌握术前准备的具体内容；

（3）、术前加强营养，注意休息和适当活动；

（4）、戒烟，保持口腔卫生；

（5）、注意保暖，预防上呼吸道感染；

（6）、指导病人术前练习相关适应性锻炼。