2022ESPEN老年病人临床营养和水化治疗实践指南解读

本期导读

营养不良和脱水在老年人群中普遍存在，而肥胖又是一个日益严重的问题，这都给老年病人的营养管理提出了严峻挑战。

欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）于2022年3月5日在线发表了最新版ESPEN老年病人临床营养和水化治疗实践指南。该指南从临床实用性出发，为老年病人临床营养和水化治疗提供82条推荐意见，内容主要包括四个方面：基本问题和总体原则、营养不良/营养风险防治、特殊疾病防治以及肥胖防治，并添加了流程图，更加便于临床医师、营养师及护士等在临床实践中使用。希望通过该指南的临床应用，为老年病人提供个体化、全方位、多模式的营养干预措施，从而改善老年病人的营养状况和生活质量以及临床结局。

复旦大学附属中山医院临床营养团队第一时间仔细研读该指南，并整理翻译成文，供国内同行学习、交流，为我国的老年病人营养管理和水化治疗提供参考。

         一、总体原则（Fig. 1）

1.1 营养摄入

推荐1：老年人能量摄入量的推荐值为30 kcal / kg·d，具体应根据营养状况、身体活动水平、疾病状况和耐受性进行个体化调整。（推荐等级B，强烈同意93%）

评论：随着年龄增长，瘦体重减轻，静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）随之下降，根据日常活动水平1.2~1.8代谢当量（metabolic equivalents，MET）计算，老年人总能量消耗约为24~36 kcal / kg·d。基础能量需求与瘦体重密切相关，也受性别和营养状况的影响，与体重指数（body mass index，BMI）呈负相关。对于BMI ≤ 21 kg/m2的老年人，能量需求预计在32~38 kcal / kg·d之间。对于患病老年人，因疾病对能量的消耗，最低能量摄入预计在27~30 kcal / kg·d之间。上述推荐剂量应结合个体情况，并密切监测体重变化、评估水分的滞留或丢失予以调整。

推荐2：老年人应摄入至少1 g蛋白质/ kg·d，具体应根据营养状况、身体活动水平、疾病状况和耐受性进行个体化调整。（推荐等级B，强烈同意100%）

评论：专家组认为老年人蛋白质摄入量1～1.2 g/ kg·d才能达到保持瘦体重、维持身体机能和健康的最佳效果。疾病状态下，蛋白质需求量进一步增加，但临床上较难评估不同病情所对应的蛋白质需要量。有研究建议伴急慢性疾病的老年人蛋白质摄入1.5 g/ kg·d，在严重疾病、创伤或营养不良时，增至2 g/ kg·d。在获得更多证据之前，应确保所有老年人蛋白质摄入量至少为1 g/ kg·d。

推荐3：口服肠内营养应包含膳食纤维。（推荐等级B，强烈同意91%）

评论：老年人消化功能减退，易出现腹泻和便秘等胃肠道紊乱表现。膳食纤维有助于肠功能恢复，成年人25 g/d的摄入量被认为可促进正常排便，对老年病人也具有一定的指导价值。

推荐4：只要没有特定的营养素缺乏，就应根据对健康老年人的建议提供微量营养素。(推荐等级GPP，强烈同意91%)

评论：胃肠道疾病的发病率较高，往往伴随营养物质利用率降低，如萎缩性胃炎可影响维生素B12、钙和铁的吸收。研究显示，我国老年人普遍微量营养素摄入不足。多数研究强调了微量元素的重要性，例如锌、维生素C、维生素A和维生素D有助于保持良好的免疫系统功能。在没有特定营养素缺乏的前提下，微量营养素应按照食品安全局或营养学会推荐的剂量予以补充。

推荐5：除非特殊情况，老年女性每天应至少喝1.6 L饮料，老年男性每天应至少喝2.0 L饮料。（推荐等级B，强烈同意96%）

评论：机体每天需要通过摄入足量的水分来补偿因呼吸、渗出、排尿和排便丢失的水分。欧洲食品安全局建议所有年龄段女性和男性水的摄入量分别为2.0 L/d和2.5 L/d（包括饮用饮料和食物）。所有饮食中，饮料提供的水分约占80%，因此，女性和男性分别需要摄入1.6 L和2.0 L饮料。美国推荐男性每日饮料摄入量为1.0～3.0 L。在温度过高、体力活动较大、发热、呕吐、腹泻、严重出血等情况下，的确需要增加水的摄入量，但伴有心脏、肾脏功能低下的老年病人，还应权衡液体补充的量和速度。

1.2 营养管理基本原则

推荐6：医疗保健机构应建立营养和水化管理的标准操作流程，并形成完善的监管体系。（推荐等级GPP，强烈同意）

评论：营养保健计划的实施已被证明可以改善病人的能量和蛋白质的摄入量、提升血清蛋白和生活质量。为了保障日常实践的规范化，应建立标准操作规程（Standard Operating Procedure，SOP），营养策略应得到机构负责人支持，并落实各部门职责。理想情况下，每个老年医疗机构都应构建涵盖所有相关专业的多学科团队。

推荐7：老年人的营养和水化管理个体化和全方面，以确保足够的营养摄入，维持或提高营养状况，改善临床结局和生活质量。（推荐等级A，强烈同意100%）

评论：随机对照试验（randomized controlled trails，RCT）结果表明，老年住院病人接受个体化全方面的营养干预对提高能量和蛋白质摄入、增加体重、减少并发症和抗生素使用、降低再住院率、提高生活质量有积极作用。另一项RCT调查了髋部骨折的老年住院病人，在接受额外提供的个体化营养支持后，显著降低了病人在急性创伤病房4个月内的死亡风险，但体重、握力、并发症和住院时间不受影响。类似地，将老年内科病人的个体化营养干预延续6个月后，干预组的微型营养评定和死亡率均显著降低。

推荐8：老年人营养干预应作为多模式和多学科团队协作的一部分，以保证充足的膳食摄入，维持或增加体重，并改善机体功能和临床结局。（推荐等级B，强烈同意100%）

评论：营养保健包括多种不同方法（详见推荐10、15～17、22～39、44），涉及多个专业。为老年营养不良人群制定全面的康复计划（包括营养补充、口腔护理、锻炼等）对增加饮食摄入、改善营养状况、降低跌倒发生率和跌倒相关损害、提升生活质量都有积极作用。但干预结果并不总是一致的，由此也说明了治疗情况的复杂性。由于部分结果不一致，推荐等级从A降为B。

推荐9：尽可能查明并消除营养不良和脱水的潜在原因。（推荐等级GPP，强烈同意95%）

评论：老年人摄入不足和（或）营养不良的潜在原因是多方面的，应采取系统性检查，如吞咽评估、口腔检查、药物潜在副作用评估等，尽可能解除因口咽部问题或药物副作用引起的厌食、口干、味觉障碍、胃肠功能紊乱等。

推荐10：限制性饮食可能是有害的，需避免。（推荐等级GPP，强烈同意91%）

评论：饮食限制是营养不良的潜在原因之一。研究者对75岁以上门诊老年病人进行了年龄和性别的匹配性分析，结果显示，遵循了11±6年限制性饮食（低盐、低胆固醇、糖尿病饮食）的老年病人将增加一倍的营养不良风险。美国营养与饮食学会认为，老年人的限制性饮食应转变为充满活力的社区模式，营养学专业人员在评估老年人治疗性饮食的风险和益处时应保持开放心态，采取以人为本的管理模式。由于限制性饮食会增加老年人营养不良的风险，未来开展此类研究的可能性很小，而放宽老年人饮食限制是良好的临床实践，从而降低营养不良导致瘦体重丢失和功能衰退的风险。

推荐11：向医疗专业人员以及非专业护理人员提供营养教育，确保其对营养问题的基本认识，从而为伴有营养不良或营养不良风险的老年人提供适当的膳食摄入指导。（推荐等级B，强烈同意95%）

评论：医疗机构缺乏对工作人员充分的营养教育是阻碍实施适当营养支持的原因之一。向住院护理人员、正式或非正式护理人员、社区护理人员、痴呆症病人提供营养教育，对提高饮食摄入和营养状况都有积极影响。出于质量保障的原因，营养教育应交由营养师等专人员开展。

Fig. 1. 老年人营养管理总则

         二、营养不良的预防和治疗

2.1 营养不良筛查和评估（Fig. 2）

推荐12：用经过验证的工具对所有老年人（不包括超重和肥胖者）进行营养不良常规筛查，以确定是否存在营养不良（风险）。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：除了一些特定疾病或超重、肥胖的老年人，在进入老年病机构时都要用经过验证的工具对其进行营养不良和营养风险进行系统性筛查和评定，此后也应定期复查，周期视病人的情况而定。如长期住院且病情稳定的老年病人，每3个月检查一次；无特殊疾病老年人，每年至少筛查一次，以便及早发现营养不良风险。

2.2 评价、干预和监测（Fig. 2）

推荐13：积极的营养不良筛查后需进一步行系统性营养评估、个性化干预、监测以及相应的干预调整。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：①评估：经筛查确定为存在营养风险或营养不良的老年人，应进一步行全面的营养评估，包括营养不良的严重程度和根本原因，以及病人的个人偏好和进食情况。建议进行数天饮食监测，统计其食物和水的摄入量，并比对是否达到了推荐1中的个人需要量。②干预：根据评价结果，结合个人、社会、心理、伦理多方面的考虑，多学科合作确定饮食摄入量（推荐8），并在整个营养干预过程中，嘱咐家属与病人保持紧密联系，明确病人需求和意愿。③监测：需要监测干预过程，定期重新评估营养情况。出院病人在家中延续营养护理，所有的干预措施都应与治疗医师协调一致，并根据每个机构的具体情况予以定期随访。

Fig. 2. 老年人营养不良和低摄入性脱水的筛查和评估—流程图

2.3 一般营养不良的预防和治疗（Fig. 3-6）

2.3.1 支持干预（Fig. 3）

推荐14：机构（推荐等级A）和家庭（推荐等级GPP）应在用餐时间为存在营养不良或营养风险的老年人提供帮助，以保证其充足的膳食摄入。（推荐等级A/GPP，强烈同意100%）

评论：部分老年人因功能或认知下降限制了他们独立进食水能力，应为这些病人提供全面的饮食支持。研究证实了护理人员在用餐时间为老年住院病人安排用餐托盘、将病人调节至舒适位置、帮助打开食物和饮料、喂食、鼓励进食等帮助，可显著改善病人每日能量和蛋白质摄入量。尽管居家老年人也会存在营养不良和营养风险，但目前尚无相关研究。即使如此，也有理由相信为居家老人提供进食帮助是有益的。

推荐15：医疗保健机构应为营养不良或有营养风险的老年人提供一个像家一样舒适的用餐环境，以保证足够的饮食摄入维持生活质量。（推荐等级A，强烈同意100%）

评论：用餐环境对食欲起着重要作用。两个高质量的系统性回顾证实了对养老院中老年人用餐干预的有效性。分析结果支持通过引入家庭饮食风格、播放舒缓的进食音乐和提供更好的饮食协助有益于提升老年人能量摄入和体重。

推荐16：应鼓励患有营养不良或有营养风险的老年人与他人分享他们的用餐时间，以刺激饮食摄入和改善生活质量。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：用餐也是一种社交行为，与他人一同进食可以刺激食物摄入。尽管无相关高质量RCT研究，但非随机试验提供了一致建议，即关注饮食的社会因素。然而需要强调的是，应根据个人的具体喜好情况设立用餐环境，一些老年人可能因为周围噪乱而产生不安，或感到不得不与卫生和用餐习惯较差的人一起进食，而有严重进食问题的人可能在其他人在场情况下更减少了摄入量，因此始终需根据个人偏好予以个体化干预。

推荐17：为营养不良或存在营养风险的居家老人提供的上门送餐，无论是否是辅食，都应该是高能量的，以保证充分的膳食摄入。（推荐等级B，强烈同意97%）

评论：对于居家无法购物或准备膳食的老年人，送餐上门是一个很便捷的选择。一篇关于上门送餐的述评承认这种服务的效果很难评估，但可以合理地认为对于无法正常获取膳食的人能从中受益。近期一项研究表明，接受上门送餐服务3个月后，能在一定程度上改善60岁以上老年人的营养状况，且更多的参与者达到了镁和锌的推荐膳食量。RCT研究显示，为存在营养风险或营养不良的老年病人提供每周5次上门提供传统热餐（含33%每日推荐摄入量）与提供新型上门餐——每天提供三餐和两次零食（含100%每日推荐摄入量）的老年病人相比，后者可明显增加体重。

推荐18：作为综合干预概念的一部分，应向营养不良或存在营养风险的老年人提供营养教育，提高营养知识和对营养问题的认识，从而促进足量的膳食摄入。（推荐等级B，强烈同意94%）

评论：一篇系统性回顾审查了营养教育对65岁居家老人的效果。共纳入的23项研究中有5项研究将营养教育作为唯一的干预，证据表明，营养教育可以积极影响饮食、改善身体机能。随后Bunn等人进一步针对教育或意识进行分析，虽热没有直接证据能够明确指出某个具体干预措施的有效性，但研究者依旧建议向存在营养不良或营养风险的老年人提供营养教育，通过教育作为支持充足饮食的若干策略之一。

推荐19：除了营养干预措施外，还需鼓励患有营养不良或存在营养风险的老年人积极参加体育活动和体能锻炼，保持或改善肌肉质量和功能。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：老年人的体重下降主要是由骨骼肌丢失引起，并伴随身体机能受损，卧床老人因肌肉废用将进一步加剧肌肉丢失和力量退化。目前没有针对存在营养不良或营养风险的老年人比较运动和营养联合与单一营养干预效果的高质量RCT研究。Rydwik等人的研究支持联合干预组较单纯营养组，肌肉力量可以得到改善，但在其他功能上没有差异。而其他研究显示联合干预并没有增加机体组成、力量和功能。可能的原因是对个体营养需求干预措施不足或小样本量。尽管证据不足，对于存在营养不良和营养风险的老年人，除了积极营养质量外，也应鼓励其加强体育锻炼，因为老年人的肌肉依然能在运动训练中表现为合成代谢。在制定运动干预之前，需评估病人的健康状况和体能水平，以排除运动禁忌，并确定适当的运动类型、强度和起始水平。

推荐20：运动干预期间，向营养不良或存在营养风险的老年人提供足量的能量和蛋白质，以维持体重、保持或改善肌肉质量。（推荐等级B，强烈同意100%）

评论：运动将进一步增加体能消耗，为保持肌肉质量和能量平衡，在运动干预期间补充充足的营养显得尤为重要。针对存在营养不良或营养风险的老年人比较运动和营养联合与单一运动干预效果的RCT研究显示，口服营养补充与运动干预联合对增加体重和肌肉量、降低营养不良风险都有积极作用。

2.3.2 营养咨询（Fig. 3）

推荐21：为营养不良或存在营养风险的老年人和/或其照顾者提供个性化营养咨询，以提供适当的膳食摄入、改善或维持营养状况。（推荐等级B，强烈同意100%）

评论：向医疗保健人员咨询营养可被视为第一线的营养疗法。这也是一个支持性过程，通过谈话和讨论，获取营养知识并形成有益健康的饮食习惯。由于相关研究的异质性较大，早期荟萃分析并没有发现营养咨询对结局有显著影响，但大多都表现为有利趋势。后研究证实，营养咨询长达12个月时，这些老年病人的蛋白质摄入量明显改善，跌倒发生率也显著下降。

推荐22：由合格的营养学家向病人和/或他们的照顾者提供个体化营养咨询，包括单独谈话（至少两次），可与小组会议、电话联系和书面建议等形式结合，并维持一段时长。（推荐等级GPP，强烈同意）

评论：个体化咨询应由注册/认可的营养师提供，可以小组会议、书面建议和/或电话联系等方式提供专业的营养学建议。为了达到咨询效果，应至少维持8周时间。关于这方面内容尚无临床试验报道，此条推荐从临床经验中得出。

2.3.3 食物改质（Fig. 3）

推荐23：向营养不良或存在营养风险的老年人提供强化食品，以保证适当的膳食摄入。（推荐等级B，强烈同意100%）

评论：用天然食物（如奶油、黄油、鸡蛋）或特定营养制剂（麦芽糊精、蛋白粉）进行饮食强化可增加能量和蛋白质的摄入密度。一篇系统性回顾纳入了9项用传统饮食强化的研究，4项在养老院中、4项在医院里、1项在家中，九分之七的研究表明强化饮食增加了能量摄入，五分之三的研究表现为蛋白摄入增加。另一篇系统性回顾纳入了7项RCT试验，结果显示，食用额外食物（如零食或增加膳食能量密度）可显著增加能量和蛋白质摄入量。但上述纳入的研究存在异质性，且参与人数较少，作者认为需进一步进行高质量的研究以提供可靠证据。

推荐24：向营养不良或存在营养风险的老年人提供额外的零食和/或点心，以促进饮食摄入。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：营养师和其他医疗保健人员通常会使用的几种饮食策略包括在两餐之间增加零食或手指食物，后者特别适用于餐具使用困难者。一项前后对照研究表明，将零食放在可视化玻璃储藏柜中，或增加额外的用餐时间，被认为是可行和有效的干预措施。另一项研究显示，给患有营养不良风险的老年人在主餐之间和睡前提供三种零食，6周后可提高30%的能量摄入。尽管目前证据有限，但此种干预方式费用少且无损害性风险，因此予以推荐。

推荐25：向营养不良或存在营养风险且伴吞咽困难和/或咀嚼问题的老年人提供富含营养的质地改良的食物，以保证充足的膳食摄入。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：咀嚼或吞咽困难限制了食物的摄取，必然增加营养不良风险。因此，提供质地改良的食物作为替代是一种很好的促进摄食的策略。尽管目前尚无关于增加改良食物营养含量的研究，但存在咀嚼和吞咽困难的病人常伴随食物摄入量减少，故对食物改良质地的同时，应增加其能量和蛋白质含量。

2.3.4 口服营养补充（Fig. 4）

2.3.4.1 适应症

推荐26：当膳食咨询和食物强化不足以增加摄入量而达到营养目标时，应向营养不良或存在营养风险和慢性疾病的老年人提供口服营养补充（ONS）。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：ONS是能量和营养密集型产品，旨在当单纯通过饮食强化仍不足以达到日常所需时予以能量补充。研究者比较了ONS和日常食物的有效性，结果显示，ONS组的老年人较膳食咨询组和食物改良组体重增加、能量和蛋白质摄入量增加、生活质量提高。然而，膳食咨询和食物改良更容易被接受并长期执行，但在此期间若能量摄入仍达不到目标营养时，应同时予以ONS补充。需要指出的是，这些不同的支持方式不应相互排斥，而是相辅相成的。

推荐27：向营养不良或存在营养风险的住院老年人提供ONS，以改善食物摄入量和体重，并降低并发症和再入院风险。（推荐等级A，强烈同意100%）

评论：住院期间接受ONS干预较常规护理能增加每日摄入量和体重、降低并发症和再入院风险；但没有显著降低住院时间和死亡风险；而对握力和功能改善的效果在两个荟萃分析中不一致。

推荐28：出院后向营养不良或存在营养风险的老年人提供ONS，以改善膳食摄入量和体重，并降低功能下降的风险。（推荐等级A，强烈同意100%）

评论：笔者团队曾分别对胃癌和结直肠癌术后出院病人应用口服营养补充开展2项独立RCT研究，结果显示：对伴有营养风险的胃癌术后出院病人，ONS能显著改善病人的营养状况，减少骨骼肌丢失，增强化疗耐受性，并减少疲劳和食欲下降；对伴有营养风险的结直肠癌术后出院病人，ONS可以减少骨骼肌丢失，增强化疗耐受性。对于出院老年病人同样有类似效果：为出院老年人提供营养咨询和ONS干预可预防体重减轻、增加握力、改善日常活动功能。

2.3.4.2 实施

推荐29：向营养不良或存在营养风险的老年人提供的ONS至少达到400 kcal/d，其中蛋白质≥ 30 g/d。（推荐等级A，强烈同意97%）

评论：一篇系统性回顾聚焦于补充高蛋白ONS（>20%能量来自蛋白质）与普通ONS（<20%能量来自蛋白质）的差异，结果表明，对不同群体的老年人予以高蛋白质含量的ONS，都可显著减少他们的并发症、再住院次数，提升握力、蛋白质和能量的摄入，改善体重，而平常的食物摄入量几乎没有减少。另一篇分析了62项RCT的系统性回顾通过亚组分析显示，当每日ON S提供的热量在400 kcal（平均包含30%的蛋白质）及以上时， 可以显著降低老年病人的死亡率。因此，专家推荐每日提供的ONS热量至少为400 kcal，其中包含至少30%的蛋白质，即30 g蛋白质。

推荐30：营养不良或存在营养风险的老年人行ONS时，应持续至少一个月。每月评估一次ONS的疗效和预期效益。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：Milne等人的亚组分析显示，当连续补充ONS 35天或更长时间，可显著降低营养不良老年病人的死亡率。但这一效果在他之后更新的文章中并未被观察到。然而，需要注意到的是，在其2009年更新的文章中，70%的老年人营养干预时间≥35天，这种因延长干预时间而产生的效果就无法被观测到。此外，老年人将能量物质转化为瘦组织的能力和时长都较年轻人差。因此，专家建议服用ONS至少一个月，并以一个月为评估周期，监测干预疗效，决定继续或终止干预。

推荐31：营养不良或存在营养风险的老年人行ONS时，需定期评估服用ONS的依从性。食用的种类、味道、质地和时间应适应病人的口味和饮食能力。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：在46项临床试验中，老年病人的总体依从性为78%，且在社区里的老年人依从性（81%）较住院老年人依从性（78%）更好。但总的来说，老年人依从性较年轻人好。另外，市面上有多种ONS风格（牛奶、酸奶、果汁）、形式（液体、粉末、布丁、糊）、类型（高蛋白、高纤维）、能量密度（1～3 kcal/mL）、以及口味可供选择，以满足广泛的需求，减少长期服用同款ONS产生厌倦。对于伴口腔或吞咽问题的老年人，需选择其能够适应的质地。

2.3.5 肠内营养（Fig. 5）

2.3.5.1 适应症

推荐32：对于有合理预后的老年人，尽管干预措施确保了其口服摄入量，但如果口服摄入预计不能维持3天，或不能达到能量需求的一半超过1周时，应实施肠内营养（EN），以满足营养需求、维持或改善营养状况。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：因伦理问题，没有严格的EN前瞻性研究，目前关于EN的研究主要来自观察性试验。EN通常在病人已处于严重营养不良阶段才进行，由此掩盖了营养治疗疗效。一般而言，老年病人行经皮内镜胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）置入后生存期较差，一项荟萃分析指出，1个月的生存率为81%，6个月后为56%，1年后为38%。然而，生存率很大程度上取决于适应症的把控和病人自身病情。很多研究揭示了老年病人行EN治疗后营养状况显著改善。尽管如此，EN对功能、死亡率和生活质量的影响尚无直接的证据支持。

推荐33：需单独评估EN的预期收益和潜在风险，并定期或在临床情况发生变化时重新评估。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：PEG置入后早期死亡的风险因素包括痴呆、尿路感染、既往有误吸史和糖尿病。然而，特殊情况下，这些因素也很难引导决策。因此，应针对以下问题对病人进行评估。① EN是否能改善和维持该病人的生活质量？② EN是否有可能改善和维持该病人的功能？③ EN是否可能延长该病人的生存期？④ 从病人的角度来看，延长生命是可取的吗？⑤ 插管和EN的风险是否低于预期收益？据报道，EN并发症发生率普遍降低，但个别病人行鼻胃管和PEG喂养可能有害。对于需要实施EN的病人，病情很有可能迅速变化，因此要定期评估益处和潜在风险。当病人恢复经口进食能力后撤除EN管道。对于存在痴呆的老年病人，EN的风险收益比通常是不利的，具体请参照ESPEN痴呆病人营养治疗指南。

推荐34：对于疾病晚期营养摄入低的老年人，应提供舒适喂养，而不是EN。（推荐等级GPP，同意88%）

评论：原则上EN是一种延长寿命的方式。如果延长寿命不再是理想目标，此时应重点关注病人的生活质量。为其提供所有喜欢的食物和饮料，不再考虑摄入量。

2.3.5.2 实施

推荐35：若有EN指征，则应即刻启动。（推荐等级GPP，强烈同意96%）

评论：通常病人在接受EN之前就已经发生了大量的体重丢失（平均丢失体重11.4 kg）。体重丢失和营养不良会增加死亡风险，尤其是需要行PEG的病人。因此，要尽量避免在启动EN之前就发生了体重下降。FOOD临床试验还证实，存在吞咽困难的受试者早期行EN可降低5.8%的相关死亡风险。总之，如有指征则立即实施EN。

推荐36：老年病人预计接受EN的时间少于4周，可放置鼻胃管。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：一项系统评价中比较了非卒中吞咽困难老年病人鼻胃管喂养和 PEG 喂养的差异，结果显示，在肺炎风险和总体并发症上都没有差异，其中纳入的三项研究认为PEG可改善死亡率，其余研究亦表示从营养角度来看，PEG喂养更有效。但FOOD研究并不支持早期为吞咽困难的病人行PEG。关于EN时长与不同给药途径的更替截点尚无相关报道，由于临床上耐受性良好的鼻饲管可使用4周以上，最终专家给出了4周这一截点。

推荐37：老年病人预计接受EN的时间超过4周，或不接受、不耐受鼻胃管，可行经皮胃造口术/ PEG。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：作为鼻胃管的一种实用替代方法，PEG可用于那些需长期通过鼻胃管补充肠内营养的病人，以减少移位、脱落和鼻咽部不适。

推荐38：应鼓励管饲的老年病人尽可能安全地维持口服摄入量。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：大多数EN病人仍能经口摄入一些食物和饮料，应鼓励他们尽可能在安全的情况下经口摄食。因为口服摄入与感觉输入和训练有关，还能提高生活质量并增强口咽部清洁。值得注意的是，即使是吞咽困难的病人，每天也要吞咽>500 mL唾液，即本身就存在误吸风险。因此，可以适当从最小的口服摄入量开始，尝试在安全的前提下逐渐让病人恢复口服摄入量。

推荐39：EN、PN和水化应被视为医学治疗，而不是基础护理，因此只在有机会改善或维持病人的病情和生活质量时才使用。（推荐等级GPP，强烈同意96%）

评论：EN、PN和水化是医学疗法，因为需要置管、静脉插管及医生处方，且仅在病人受益的情况下才开始实施EN、PN和水化。临床改善、或预防进一步恶化都可以是治疗目标。相反，在无法使病人受益的情况下，这些治疗不应该开始，特别是临终病人。因此，预计在未来4周内死亡且无法通过任何营养治疗改善病情时，该类病人的舒适度是最优先考虑的。

推荐40：老年病人不应为了实施EN、PN或水化而接受镇静药物或进行身体约束。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：实施EN、PN或水化的最终目的是增加或保持痩体重，尤其是肌肉组织。很明显，当身体活动长时间被约束将显著降低肌肉量。因此使用镇静药物或进行身体约束违背了营养治疗的初衷。此外，镇静和约束也是导致认知功能下降的危险因素，应予以避免。然而在特殊情况下，如病人表现为多动性谵妄，短期内可使用上述方法防止自伤。

推荐41：营养不良的老年病人应尽早实施EN和PN；前三天逐步增加剂量，以避免再喂养综合征。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：再喂养综合征（refeeding syndrome，RFS）指长期处于营养不良的病人快速摄取大量能量后导致能量代谢异常，表现为容量超载、磷酸盐/钾/镁再分配、低磷血症、肌无力、贫血，最终器官衰竭。其中，心源性猝死的发生率高达20%。已知发生RFS的危险因素包括再喂养前存在低BMI、无意识体重下降显著、数天内未摄入营养物质、低钾/低镁/低磷酸盐血症，以及药物或酒精滥用史；而这些危险因素在老年住院病人中普遍存在。因此，专家建议对存在营养风险或营养不良的老年病人实施EN或PN时，应常规考虑到RFS风险。

推荐42：营养不良的老年人接受EN和PN治疗的前三天，应特别注意血液中的磷酸盐、镁、钾和硫胺素水平，即使是轻度缺乏，也应予以补充。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：RFS的诊断标准因人而异。由于缺乏标准化定义，并且目前对该综合征的认识也非常有限，仅检索到两项在老年人群中进行的观察性研究。研究表明，体重下降明显、白蛋白水平低、葡萄糖树输液、以及给予食品补充的老年病人在住院期间至少会发生一次低磷酸血症，且平均在住院后10.9 ± 21.5天发生）；低磷酸血症将增加住院时间和死亡率，但在多因素分析中无统计学差异。Lubart等人评估了40名有长期进食问题的虚弱老年病人，观察到较高的死亡率主要与感染并发症相关，但考虑到相当多的低磷血症病人，作者认为RFS也是导致死亡的原因之一。

2.3.6 肠外营养（Fig. 6）

2.3.6.1 适应症

推荐43：对于有合理预后（预期收益）的老年人，如果口服摄入和EN预计不能维持3天，或不能达到能量需求的一半超过1周时，应实施肠外营养（PN），以满足营养需求、维持或改善营养状况。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：PN是一种安全有效的治疗方式，可通过外周或中心静脉补充所有营养物质和微量元素。多数研究证实老年人无论在家中或住院接受PN治疗都是安全可行的。实施PN的指征与中年受试者相同，当口服摄入和肠内营养预计不能维持3天，或口服或EN不足以维持个体能量需求的一半超过1周时，应予以PN。

2.3.6.2 实施

第2.3.5.2章的推荐40-43也适用于肠外营养。

    Fig. 3. 老年人营养不良的防治—般原则

Fig. 4. 老年人营养不良的防治—口服营养补充

Fig. 5. 老年人营养不良的防治—肠内营养

Fig. 6. 老年人营养不良的防治—肠外营养

2.4 预防和治疗特定疾病的营养不良（Fig. 7）

2.4.1 髋部骨折

推荐44：老年髋部骨折病人术后应给予ONS，以改善饮食摄入，减少并发症风险。（推荐等级A，强烈同意100%）

评论：行髋部骨折手术的老年人，由于急性创伤、手术相关性厌食症及制动，术后自愿口服摄入量明显低于每日所需量，因此罹患营养不良的风险很高。一篇高质量荟萃分析表明，老年髋部骨折病人术后给予标准ONS可显著降低术后并发症风险，而高蛋白质ONS组未发现这一效果，对死亡率也无影响。另一篇荟萃分析得到了同样的结论。尽管到目前为止还没有足够的证据证明哪一种特殊的ONS（如高蛋白质含量的ONS）对髋部骨折病人最有益，但专家认为，作为多学科治疗的一部分，老年髋部骨折术后病人无论是否存在营养不良，都应提供 ONS改善摄入量。

推荐45：对于髋部骨折的老年病人，除非有指征或其他原因，否则不应在夜间补充EN。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：研究表明，整夜补充EN通常耐受性较差。有低质量的证据表明，在手术前或术后尽快启动ONS可能会防止髋部骨折后的12个月内出现并发症，但对死亡率没有显著影响。鉴于夜间补充EN耐受性较差、有益效果不明显，故不予推荐。

推荐46：对于老年髋部骨折病人，术后ONS可与围手术期PN联合使用，以改善营养摄入，减少并发症发生。（推荐等级0，强烈同意83%）

评论：RCT研究评估了3天PN联合7天ONS与髋部骨折标准治疗的区别。在较短的住院期间，这种联合疗法可以将能量和液体摄入量提升至近乎最佳水平，显著降低了4个月内的并发症，但死亡率、住院时间未受影响。基于这一积极效果，故通过联合EN，使病人尽快补充营养物质，减少并发症的发生。由于研究较少，质量较低，因此证据等级为0。

推荐47：髋关节骨折和骨科手术后老年病人的营养干预应是个体化、多维度和多学科团队干预的一部分，以确保足够的饮食摄入，改善临床结局和生活质量。（推荐等级A，强烈同意100%）

评论：髋部骨折病人的治疗是复杂多样的，包括多学科管理、出院后家庭康复计划、以及高强度的耐力训练。这类病人的营养治疗包括营养评估、高蛋白质饮食、额外的蛋白质饮料及膳食建议。研究指出，6～12个月积极的营养治疗能够降低住院时间、改善生活自主能力、提升灵活度，减少院内跌倒及跌倒相关性损伤、急诊就诊率、谵妄发生率、褥疮发生率和死亡率。这些研究结果说明了整体观念和综合疗法在老年骨科病人中的重要性，因此老年骨科病人住院后应积极进行营养干预。

2.4.2 谵妄

推荐48：所有住院行急诊手术的老年病人应接受多成分非药物干预，包括水化和营养管理，以预防谵妄。（推荐等级A，强烈同意100%）

评论：老年人发生谵妄的概率较高，尤其是急诊入院的老年病人。脱水和营养不良都是谵妄的诱发因素。系统性回顾发现，多成分非药物干预可显着降低外科病房中谵妄的发生率。一项针对住院非ICU病人也得出了类似结论。营养治疗和水化是多成分非药物干预的一部分，但目前尚无将营养治疗或水化作为单一干预成分来预防或治疗谵妄的临床试验。

推荐49：具有中-高危谵妄风险的老年住院病人应接受多组分非药物干预，包括水化和营养管理，以预防谵妄。（推荐等级A，强烈同意95%）

评论：如上所述，多组分非药物疗法可预防和治疗老年病人谵妄的发生率。对于既往有过谵妄病史或痴呆的老年病人，多组分干预效果尚不确定。但根据临床经验，建议对出现谵妄的中-高危老年住院病人接受多组分非药物干预，包括水化和营养管理，以预防谵妄发生。

推荐50：出现谵妄的老年住院病人应筛查脱水和营养不良，以确定是否是谵妄的潜在原因或后果。（推荐等级GPP，强烈同意95%）

评论：营养不良和脱水是导致谵妄的常见诱发因素。谵妄管理指南建议筛查谵妄病人的营养和水合情况，以纠正现存问题。

2.4.3 抑郁

推荐51：对抑郁的老年病人进行营养不良筛查。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：抑郁症是引起老年人营养问题的常见原因。体重明显减轻或显著增加超过5%，或食欲改变是定义重度抑郁症的症状之一。情绪低落与营养不良之间的相关性已得到充分证实。因此检测营养状态是抑郁症评估的一部分。

推荐52：老年抑郁症病人不常规进行营养干预，除非他们存在营养不良或营养风险。（推荐等级0，强烈同意100%）

评论：一项RCT研究共纳入225名住院老年病人探索了高能量（995 kcal/d）ONS对抑郁症的影响，采用含15个条目的老年人抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）进行评估。结果显示，接受高能量ONS 6个月后，GDS评分可显著改善，但6周时无明显效果。然而，另一篇纳入了259名老年住院病人的RCT研究在给予6个月的ONS后，未发现GDS评分改善。目前对于存在营养不良或营养风险的抑郁症老年病人，该指南中其他推荐都适用。

2.4.4 褥疮

推荐53：对有褥疮风险的老年病人提供营养干预，以防止褥疮发生发展。（原始编号52，推荐等级B，强烈同意100%）

评论：与标准治疗相比，无褥疮的病人在急诊住院后进行营养干预可降低褥疮的发生。然而，营养干预的益处可能取决于病人的营养状况和相关健康问题，很遗憾，大多数试验都没有对病人营养状况进行区分。在营养不良的情况下，营养干预是显而易见的，并应在医院内进行营养不良筛查，与是否存在褥疮风险无关。

推荐54：对存在营养不良的老年褥疮病人提供营养干预，以促进愈合。（原始编号53，推荐等级B，强烈同意100%）

评论：关于褥疮营养干预方式、受试者分组标准、最终观测指标等存在很大异质性，故现有的临床试验无法进行荟萃分析。Cereda等人对200名患有褥疮（II、III 和 IV 期）的营养不良病人进行了研究，结果表明补充富含精氨酸、锌和抗氧化剂的口服营养配方与等热量等氮配方相比可显著促进疮面愈合（褥疮面积减少得更多和更快）。尽管实验配方昂贵，但事实证明它具有成本效益。因此，营养不良的老年压疮病人也需要进行营养干预，它们可能会促进褥疮愈合。

2.4.5 糖尿病

推荐55：老年糖尿病病人应定期用经过验证的工具进行营养不良筛查，以确定是否存在营养不良（风险）。（推荐等级GPP，强烈同意95%）

评论：目前尚无关于预防或治疗老年糖尿病病人营养不良的研究。基于少数研究老年糖尿病病人营养不良患病率的报道，老年糖尿病病人患营养不良的风险更高。这种风险很可能与糖尿病病人伴发多种并发症和功能下降有关。因此，建议老年糖尿病病人定期进行营养筛查，早期识辨是否存在营养不良或营养风险。

推荐56：老年糖尿病病人应避免限制饮食，以防止营养不良和伴随的功能减退。（原始编号59，推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：为降低患有糖尿病的老年人发生营养不良的风险，研究者建议避免限制性饮食。限制性饮食的益处有限，并可能导致营养缺乏。提供30 kcal/ kg·d能量、碳水化合物含量占总热量的50%～55%，并富含纤维素（25～30 g/d）以及不饱和脂肪酸的均衡饮食，对老年人群来说才是最合适的。对肥胖老年人的建议相见推荐80～82。

推荐57：老年糖尿病病人的营养不良及营养不良风险应按照非糖尿病营养不良老年病人的建议进行管理。（原始编号60，推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：对存在营养风险或营养不良的老年病人，推荐的治疗方式与非糖尿病老年病人相同。ONS和EN治疗可能会造成血糖升高。然而，治疗期间短期的血糖升高与长期高血糖相比，导致的负面影响可以几乎不计，因此对存在营养风险或营养不良的老年病人，预防和治疗营养不良更为重要。

Fig.7. 特定疾病营养不良的治疗

         三、低摄入性脱水的预防和治疗

3.1 筛查低摄入性脱水（Fig. 8）

推荐58：所有老年人如突发病情变化，应在与医疗保健系统联系的同时筛查低摄入性脱水；当存在营养不良或营养风险时，需进行阶段性复查。（原始编号64，推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：关于老年人血清渗透压的研究表明，低摄入性脱水在老年群体中非常常见，尤其是虚弱、长期居家/疗养院或住院的老人。低摄入性脱水的老年人较水分充足的人身体状况更差。一些研究发现，血清渗透压>300 mOsm/kg增加老年病人的死亡风险。尽管两篇系统性评价并未观察到通过增加摄入量改善健康状况；但考虑到脱水导致的严重后果，专家推荐尽早筛查低摄入性脱水，及早发现并进行干预。

3.2 诊断低摄入性脱水

3.2.1 推荐的诊断工具

推荐59：直接测定血清或血浆渗透压确定老年人低摄入性脱水。（推荐等级GPP，强烈同意95%）

评论：渗透压升高是脱水触发的的生理性保护机制，尿液随之浓缩。但老年人肾功能较差，肾脏参数不再准确地指示低摄入性脱水。因此，美国电解质和水膳食参考摄入量小组指出，老年人水合状态的主要参考指标是血浆或血清渗透压，这个观点几十年来得到水合专家的一致认可。

推荐60：以直接测定血清渗透压 > 300 mOsm/kg为阈值确定老年人低摄入性脱水。（推荐等级B，强烈同意94%）

评论：血清渗透压的阈值已经过各种方式进行评估，Cheuvront等人对该标准进行了最严格的划分。他们通过评估原水合状态正常的年轻人脱水后的血浆或血清渗透压，确定了更严格的界值，即当血浆或血清渗透压>300 mOsm/kg时诊断为脱水。这一界值与后期老年群体中观察到的数据一致。需要注意的是，血清渗透压是渗透活性成分浓度的总和，其中包括钠、钾、氯化物、碳酸氢盐、葡萄糖和尿素。因此，以血清渗透压升高诊断低摄入性脱水的前提是血糖、尿素等物质都在正常范围内，或纠正至接近正常水平。通常，老年人低摄入性脱水的表现是：血清渗透压升高，但钠、钾、尿素或葡萄糖都没有升高。

推荐61：如不能直接测量渗透压，可使用渗透压计算公式（渗透压 = 1.86×(Na⁺ + K⁺)+1.15×葡萄糖+尿素+14（均以mmol/L计算），阈值为 > 295 mmol/L）筛查老年人低摄入性脱水。（推荐等级B，强烈同意94%）

评论：研究表明，上述渗透压计算公式能有效预测65岁以上老年人的血清渗透压，无论是否患有糖尿病、肾功能差、居住院内或社区内、男性或女性、不同认知和功能状态等。鉴于老年人低摄入性脱水的普遍性，将阈值设定为 > 295 mmol/L（敏感性85%，特异性59%）可触发饮水建议。后有研究表明这个计算公式也对年轻群体有用。

推荐62：老年人及其非专业照护者可使用适当工具评估液体摄入量，但也应定期让医务人员评估其血清渗透压。（推荐等级GPP，强烈同意94%）

评论：老年人及非专业看护者可能喜欢用日记方式记录每日液体摄入量，但这种方式对老年人液体渗入量的评估并不准确。一项对22名老年人进行24小时直接观测的研究表明，工作人员估测的饮料摄入量与实际情况相差甚远，可能与工作人员记录的数值是提供的饮水量而不是实际饮用量有关。因此，建议老年人定期前往医疗保健机构进行血清渗透压测定来评估液体平衡状态。

3.2.2 不推荐的诊断工具

推荐63：常规用于评估低摄入性脱水的简单体征和检查，例如皮肤肿胀、口干、体重变化、尿液颜色或比重，不能用来评估老年人的水合状态。（推荐等级A，强烈同意83%）

评论：系统性综述评估了一些脱水症状对诊断老年人脱水的准确性，结果表明，没有一个体征可始终用于指示老年人的水合状况。后对老年人诊断低摄入性脱水的准确性研究也证实了这一观点。

推荐64：生物电阻抗不能用来评估老年人的水合状态，因为它不是有效的诊断方式。（推荐等级A，强烈同意100%）

评论：系统性研究表明，还没发现生物电阻抗能评估老年人水合状态的证据。

Fig.8. 老年人营养不良和低摄入性脱水的筛查和评估

3.3 预防低摄入性脱水（Fig. 9）

推荐65：应将所有老年人视为有低摄入性脱水的风险，并鼓励他们摄入足够的饮料。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：老年人低摄入性脱水的原因多种多样且相互关联，包括与年龄有关的生理变化、口渴感减少、肾功能下降、尿液浓缩等均会增加低摄入性脱水风险。此外，部分老年人也会使用增加液体流失的药物，如利尿剂或泻药；而记忆力下降或行动不便都会造成老年人忘记喝水或限制喝水以减少上厕所次数。因此，老年人出现低摄入性脱水的概率较高，应鼓励他们摄入足够的饮料。

推荐66：根据老年人的喜好向他们提供一系列适当的（即补水）饮料。（推荐等级B，强烈同意100%）

评论：这些具有补水功效的饮料包括水、苏打水、茶、咖啡、牛奶或奶制品、果汁、汤、调味饮料或运动型饮料等。大多数非酒精饮料的作用与饮水类似，且咖啡和酒精含量低于4%的酒精饮料已被证实不会导致脱水。虽然这些发现是基于年轻人的研究，但几乎没有理由认为它们不适用于老年人。因此，除非有特殊禁忌，老年人可根据他们的喜好进行选择。此外，液体和营养成分高的饮料，如乳制品、果汁、高热量饮料或强化饮料，在特定情况下对老年人有好处。

推荐67：为防止居住在养老院的老年人脱水，机构应为每位老人设立多组分干预策略。（推荐等级B，强烈同意100%）

评论：没有任何一种干预措施被证实可明确用于预防或治疗老年人的低摄入性脱水。一项系统性综述评估了干预措施和环境因素对促进养老院老人饮水和/或减少脱水的有效性，尽管各研究之间存在较大的异质性，但证据表明，多组分干预策略是有效的。

推荐68：预防养老院内老年人脱水的多组分干预策略应包括：饮料供应充足、饮料选择多样、经常提供饮料、工作人员认识到摄入足量液体的必要性，工作人员帮助下饮水，并在老年人需要的时候立刻辅助他们上厕所。（推荐等级B，强烈同意100%）

评论：如推荐65中所述，老年人低摄入性脱水的原因包括与年龄有关的生理变化（口渴感减少、肾功能下降、尿液浓缩等），使用增加液体流失的药物（如利尿剂或泻药），记忆力下降导致忘记喝水，或行动不便的老年人为减少上厕所次数而自行限制喝水。一项小型研究表示，红色杯子更能促进痴呆老年人饮水。根据老年人的喜好提供足量的饮料，并辅助饮水和上厕所将显著提升老年人水的摄入量。

推荐69：应制定包括老年人本身、工作人员、管理人员和决策者在内的支持充足液体摄入的策略。（推荐等级B，强烈同意100%）

评论：一项系统性综述（详见推荐67、68）建议，需采取多种策略，涉及老年人、工作人员、管理人员和决策者在内的的参与和投入，以解决养老院内老人的饮水问题。

推荐70：机构应在护理计划中记录每位老人的饮水偏好，何时以及如何提供，并辅助上厕所，以促进饮水。评估饮水的阻碍和促进因素后为每位老年人制定个体化饮水计划。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：系统性回顾评估了为痴呆或患认知障碍的老年人提供食物和水的策略，得出的关键建议是，强烈的社会因素如围绕饮食的社交活动，更倾向于改善老年人的生活质量、营养状况和液体摄入量。对于住院老年病人，住院期间提供的饮水量也与他们的摄入量呈正相关。但毕竟在社区或医院内观察到的信息有限，总的来说，根据老年人饮水偏好提供饮料，全面考虑其饮水的阻碍和促进因素，从而制定个体化饮水计划中是合理的。

推荐71：在监管层面，机构应考虑强制监测和报告老人和老年病人的水化风险。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

推荐72：吞咽困难的老年人应由有经验的语言治疗师进行评估、治疗和随访。在咨询语言治疗师和营养师的同时，应仔细监测他们的营养和水合情况。（推荐等级GPP，强烈同意94%）

评论：吞咽困难的病人发生脱水的风险很高，尤其是这些病人会使用增稠饮料以确保吞咽安全。ESPEN 指南建议接受增稠饮料的中风病人应由专业人员监测其液体平衡。一项虽然不是针对老年人的高质量系统评价建议采用下颌下降姿势和稀薄的液体作为慢性吞咽困难病人的首选疗法。事实上，在中风病人中，与单纯给予增稠液体相比，在增稠液体中加水可以有效防止误吸和增加液体摄入量。

3.4 治疗低摄入性脱水（Fig. 9）

推荐73：血清或血浆渗透压 > 300 mOsm/kg（或计算渗透压 > 295 mmol/L）的老年人，如一般情况良好，应鼓励他们根据自己的饮水喜好增加液体摄入量。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：使用低渗液治疗低摄入性脱水，这将有助于纠正体液不足，同时稀释升高的渗透压。轻度脱水时，应鼓励老年人多喝水，选择老年人喜欢的饮料形式，如热茶、咖啡、果汁、苏打水、碳酸饮料等；口服补液疗法（其目的是补充因腹泻或呕吐导致的电解质流失）和运动型饮料不包括在内。水合状态应定期重新评估，纠正后也应定期检测，并继续提供饮水支持。

推荐74：血清或血浆渗透压 > 300 mOsm/kg（或计算渗透压 > 295 mmol/L）的老年人，如出现不适，应在鼓励口服液体的同时予以皮下或静脉补液。（推荐等级A，强烈同意95%）

评论：系统性回顾比较了老年人皮下和静脉输液给药的证据。结果表明，适当体积的皮下葡萄糖输注（以半量生理盐水-葡萄糖5%、40 g/L葡萄糖和30 mmol/L NaCl的形式，或5%葡萄糖溶液和4 g/L NaCl的形式，或三分之二5%葡萄糖和三分之一生理盐水）可有效治疗脱水，其不良反应发生率与静脉输注相似。另一项系统评价表明，皮下补液的成本可能低于静脉注射，但纳入研究的方法学评分较低，还需更多设计较好的证据支持。因此，专家建议低摄入性脱水的老年病人在出现不适时，口服液体联合皮下或静脉补液纠正脱水。

推荐75：血清或血浆渗透压 > 300 mOsm/kg（或计算渗透压 > 295 mmol/L）的老年人，如不能饮水，应考虑静脉补液。（推荐等级A，强烈同意95%）

评论：当脱水严重需要大量补液时，首选静脉补液，此时还可通过静脉通路给予药物和营养治疗。但PN应始终被视为医学疗法而不是基本护理，需谨慎地平衡利弊。

Fig. 9. 老年人低摄入性脱水的防治

         四、容量衰竭的诊断和治疗（Fig. 10）

4.1 过度失血

4.1.1 诊断容量衰竭

推荐76：老年人过度失血后的血容量减少可通过从躺到站的体位变化引起脉搏变化（≥30次/分钟）或严重的姿势性头晕导致无法站立来评估。（推荐等级B，强烈同意100%）

评论：仅由于液体和电解质的损失而导致细胞外液体体积减少时，血清和血浆渗透压不会增高，如过度失血、呕吐或腹泻。失血过多后最明显的迹象是随体位改变后，脉搏变化≥30次/分钟，或严重的姿势性头晕导致无法站立；当失血量至少为 630 mL 时，其敏感性为 97%，特异性为 98%。然而，这些数据是在未使用β受体阻滞剂的年轻人中测得的，对于老年人的敏感性和特异性可能有所不同。

4.1.2 治疗容量衰竭

推荐77：轻/中/重度容量不足的老年人应通过口服、鼻胃、皮下或静脉补充等渗液。（推荐等级B，强烈同意95%）

评论：容量不足的治疗旨在补充丢失的水和电解质。NICE 进行了一系列系统评价，以评估住院病人的液体和电解质管理的最佳方案。研究者表示，一旦病人血容量不足需要液体复苏时，应立即开始静脉补液；如不需要液体复苏，也应尽快评估病人的丢失量，尽可能通过口服或鼻胃管予以补充，若不可行则建立静脉通路。当电解质水平较低时，建议使用等渗液体替代，如口服补液疗法。等渗或稍低渗的液体都是老年人理想的液体补充形式。

4.2 呕吐、腹泻

4.2.1 诊断容量衰竭

推荐78：应通过一系列体征来评估老年人因呕吐或腹泻引起的体液和盐的流失情况。如果出现以下七种体征中的四种及以上，考虑可能会出现中至重度容量不足：思维混乱、说话不流畅、极度虚弱、粘膜干燥、舌干、沟裂舌、眼窝凹陷。（推荐等级B，强烈同意95%）

评论：老年人伴有呕吐或腹泻的体液和电解质流失后的迹象尚不清楚。系统回顾表明，没有任何症状可单独用来诊断容量不足，但如果存在以下七种体征中的四种及以上，则很可能代表他已处于中至重度的容量不足，七种体征包括：思维混乱、说话不流畅、极度虚弱、粘膜干燥、舌干、沟裂舌、眼窝凹陷。此外，静脉充盈减少和血压下降也是低血容量的迹象。

4.2.2 治疗容量衰竭

请参阅4.1.2章的推荐77。

Fig. 10. 老年人容量衰竭的诊治

        五、肥胖的治疗（Fig. 11）

5.1 减肥餐食用指征

推荐79：对于超重的老年人，应避免使用减肥餐，以防止肌肉量丢失和随之而来的功能减退。（推荐等级GPP，强烈同意95%）

评论：专家普遍认为，超重的老年人通常不需要减肥。荟萃分析表明，在健康老年人中，超重对死亡风险的影响最低。此外，无论是有意还是无意的体重下降都会造成年龄相关性肌肉组织丢失，从而增加罹患肌少症、虚弱、功能衰退、骨折和营养不良的风险。况且减肥后体重再度恢复时，增加的是脂肪含量而不是肌肉组织。因此，重复性减肥会导致进展为肌少性肥胖症。均衡膳食，摄入充足的能量和蛋白质，并与身体锻炼相结合，才是保持体重稳定和预防肥胖的合理策略。

推荐80：对于患有与体重相关健康问题的肥胖老年人，只有在仔细地个体化甄别利弊后才考虑食用减肥餐。（推荐等级GPP，强烈同意100%）

评论：肥胖，尤其是重度肥胖（BMI≥35 kg/m²）会增加老年人的代谢和心血管风险，以及增加行动不便和虚弱风险，特别是在已经发生明显肌肉丢失的情况下。目前专家建议，当肥胖严重影响健康或伴合并症时，才考虑让这些肥胖老年病人使用减肥餐。研究报道了减肥治疗与体育锻炼相结合对骨科、心血管、代谢、胰岛素敏感性、慢性炎症和功能限制等都有积极影响。另一方面，由于老年人的体重减轻可能会因瘦组织减少而产生有害影响。因此，应针对不同个体仔细权衡减肥干预的利弊，以及干预方案对生活质量影响的估计。如最终决定反对减肥，建议以稳定体重以避免进一步增重为目标。

5.2 减肥餐食用方式

推荐81：如果肥胖老年人考虑减重，能量限制应适度，以实现缓慢地减重并保持肌肉质量。（推荐等级GPP，强烈同意95%）

评论：如果经评估认为减重对肥胖老人是有利的，在减肥过程中应得到很好的照料，对年轻人设立的减肥策略不能照搬。为了避免老年人肌肉量减少和功能下降，体重减轻过程是需要缓慢进行的。饮食干预应包括均衡饮食，这是对老年人的普遍建议。具体方法：最大限度给予温和的热量限制（比估计的每日能量需求约少500 kcal/ d，并维持最低摄入量1000～1200 kcal/ d），减肥目标设为减少0.25～1 kg/w（即6个月或更长时间后体重下降5%～10%），同时保证蛋白质的摄入量≥1 g/ kg·d和适当的微量营养素摄入量。

推荐82：如果肥胖老年人考虑减重，应尽可能地将饮食干预和体育锻炼相结合，以保持肌肉质量。（推荐等级A，强烈同意100%）

评论：共有12项RCT比较了单纯食用减肥餐与相同饮食干预和运动相结合对老年人的影响。其中三项研究仅限于肥胖者；其他研究中肥胖和超重老年病人都存在。9项试验显示仅通过减重饮食就能减少脂肪量和肌肉量。饮食与运动联合比单纯饮食干预能更好地保持瘦组织，并显著改善体力指标。由于上述研究的参与者多数为60～70岁人群，不代表典型的老年人群，而衰弱的老年人更容易受各种压力的影响。因此，对老年人实施减重时，应特别谨慎地进行干预，并密切监测营养状况。 

Fig. 11. 老年人肥胖的治疗

来源：复旦大学附属中山医院临床营养