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所谓“星期五” 一直以来，还是挺喜欢写一些病例的分析，能够深入到每一个病例可能是做医生最满足的事情。 我们神经内外科的MDT团队，增强了实力，增加了新的成员，因此每个人也都会“运动”起来，在此专栏记录工作心得、病例分析、文献思考，甚至是人生感悟。 ——焦力群 在SAMMPRIS试验后，颅内动脉狭窄血运重建治疗事实上仍在大的临床中心继续进行和探索，但更加谨慎，严控围手术期并发症，特别是严重并发症的发生。颅内动脉狭窄血运重建术后高灌注综合征（CHS）是一种最严重的并发症，但相关研究较少，发生率约为3.4%；如果合并发生脑出血，则死亡率可高达80%。根据文献资料，在病例数＞50例的颅内动脉支架成形回顾性研究文献中，非技术相关脑出血的风险为2.6%，分析认为与术后高灌注密切相关。除了术前严格评估外，我们不清楚术中是否存在相关预警信号，可帮助我们预防和控制这类严重并发症的发生和发展。 病例回顾 基本信息：患者男性，68岁，因反复发作性左侧肢体无力2月余入院。 既往史：既往高血压病史10年，规律降压治疗，平时血压控制在130/80mmHg。发病时头颅核磁平扫可见右侧大脑半球分水岭脑梗死；ASL序列提示右侧半球缺血；DSA提示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄。在门诊严格药物治疗后，症状仍控制不满意。 主要影像学检查如下图所示： 核磁平扫（DWI/ADC/ASL）及高分辨核磁检查：     手术过程 患者在全麻气管插管下行右侧大脑中动脉M1段重度狭窄血管成形术，手术过程较顺利，术中予以测压导丝行狭窄远近端测压，存在明显压力差，手术指征明确。术中选用Gateway 2*9mm球囊以6atm压力预扩张，球囊成形满意，观察10分钟后，血管无回缩，未再继续置入支架。术后常规复查平板CT，发现在右侧大脑中动脉附近有片状高密度影，考虑造影剂外渗或出血？立即中和肝素，患者未醒麻醉，带气管插管回监护室。予严格镇静、控制血压、暂停抗血小板药物等对症处理。 5小时后复查床旁CT示高密度影无明显增加、变浅淡；床旁TCCD示球囊成形术后血流通畅。术后第一天（约术后22小时）再次复查头颅CT示高密度影完全吸收；床旁TCCD复查示血流通畅。遂加用抗血小板药物，同时停镇静拔管，患者苏醒后神清语利，四肢肌力肌张力正常，无明显其它神经系统缺损体征。        术后情况 术后第2天复查磁共振如下：右侧大脑半球多发散在点状新发梗死，小脑及左侧基底节区也可见少量点状新发梗死。 术后第三天复查头颈CTA：大脑中动脉成形满意。 总结 回顾该病例，除了增加血管内测压导丝操作外，手术相对较简单、顺利，术后常规行平板CT观察是否有颅内出血。比较意外，术后平板CT示右侧大脑中动脉段M1附近片状高密度影，而之前右侧大脑半球分水岭梗死区域并无高密度灶。尽管术中造影未发现造影剂外渗，但高密度灶到底是造影剂外渗、还是出血或是二者兼有，单从平板CT难以鉴别。当时能做的，首先按照颅内出血并发症处理，马上中和肝素，不醒麻醉，带气管插管返ICU，术后严格镇静、控制血压、暂停抗血小板治疗，术后约5小时，再次行床旁CT检查，未发现高密度面积增加，同时亦无占位效应；1天后复查，完全吸收，麻醉醒后拔管，比较幸运，未遗留明显神经缺损症状。 急性缺血性卒中血管内治疗再通术后，一般认为，由于急性期血脑屏障的破坏，术后造影剂外渗或瘀滞很常见。但在非急性期，如果出现脑实质造影剂外渗或瘀滞则较少见，我们往往会很担心，它是否意味着术后高灌，将导致颅内出血严重并发症的发生。这涉及到术后抗凝、抗血小板方案的调整，以及平衡出血风险及颅内动脉狭窄术后再闭塞的矛盾，临床处理较为棘手。 01 颅内动脉狭窄血管成形术后高灌注 颅内动脉狭窄血运重建术后高灌注综合征（CHS）的相关研究较少，除去手术操作技术导致的并发症，它可能比术后穿支事件的预后更差，如果发生出血转化，则几乎是最严重的并发症。由于SAMMPRIS试验的阴性结果，其受关注的程度并不多。相比较而言，颅外颈动脉狭窄支架（CAS）或内膜剥脱（CEA）术后的高灌注研究较多。脑高灌注综合症的机制还没完全阐明，目前认为脑血运重建后，脑血管调节受损和脑血液动力学改变是此综合征的主要机制。 由此推断，颅内动脉狭窄血运重建术后患者，脑高灌注综合征的发生可能同样与术后血压控制不佳和侧支循环代偿差有关，高血压、狭窄大于90%、脑血管储备能力受损、小动脉扩张和脑血管自主功能受损等均是术后高灌注综合征的危险因素。围手术期严格控制血压，仍然是目前最简单有效的治疗方案。 02 颅内动脉狭窄血管成形术中高灌注预警信号 1. 根据有限的文献资料，借鉴于急性缺血性卒中机械取栓的大量经验，术后即刻血管造影，有2种情况可能有提示高灌注的风险，可以作为警示标志。第一，缺血区引流静脉早期显影，定义为治疗血管下游区域的正常引流静脉早期造影剂填充；特别强调，深部引流静脉的早显才更有意义，因为深部小穿支动脉更容易受到损害，可能类似于基底节区高血压脑出血的机制；第二，缺血区毛细血管过渡充盈，与其它动脉供血区域相比，毛细血管变得更密集，并且常在动脉期即可早显，同时持续到静脉期。 2. 治疗血管供血区域术后即刻平板CT扫描，发现造影剂外渗。择期颅内动脉狭窄支架术后造影剂外渗的原因以及与出血的鉴别，我们曾经做过讨论，不再赘述，大家感兴趣，可以检索原文。 一般认为，急性期脑梗死造影剂外渗较容易理解，但与择期手术相关的陈旧性脑梗死是否出现造影剂外渗，或新发脑梗死多长时间后，脑血屏障能稳定，我们并不确定。但造影剂外渗至少代表血管或血脑屏障受损，在我们有限的经验里，这应该也是高灌注的危险因素。而像本例患者，造影剂外渗出现在非梗死区域更为少见，文献偶见于个案报道，需要进一步明确其意义。 如果未发生出血转化，和急性缺血性卒中一样，术后8小时左右复查头颅CT，往往可见造影剂外渗变淡，24小时后复查则基本或大部分吸收。曾经在对另一例发生类似现象的患者，虽然术后24小时小时复查CT提示造影剂完全吸收，但术后48小时行腰穿检查，脑脊液常规检查发现红细胞，提示蛛网膜下腔出血，但复查头颅CT并无蛛网膜下腔出血阳性发现。 03 预防 借鉴颅外颈动脉狭窄CAS或CEA的经验，如果颅内动脉狭窄血运重建术后发现上述的高灌注预警影像学信号，首先是需要严格控制血压，但血压控制的范围并不容易确定，高了达不到目的，太低又担心缺血事件发生，特别是当病人合并多发动脉狭窄或心血管疾病。床旁TCD通过评估脑血流速度，可以帮助调整血压控制的范围，但对后循环意义有限。另外，TCD的缺点还在于依赖操作者的技术经验，以及颞窗的原因，可能存在成像质量不佳，不容易成为术中常规的监测项目。有文献报道，术后如果出现高灌注预警信号，应立即严控血压，每10分钟降低血压20mmHg, 同时复查造影，如果造影不再出现深静脉早显或毛细血管浓染，即表示达到目标控制血压范围。除此之外，我们更常规的操作，是不醒麻醉、转监护室严格镇静、暂停抗栓治疗以及术后及时复查CT等对症处理，争取把术后高灌注并发症风险降到最低。 陈健 首都医科大学宣武医院神经外科副主任医师，师从于凌锋教授，近年来一直负责急诊取栓和静脉窦血栓形成的介入诊疗工作，发表多篇高质量的SCI文章，是国自然基金面上项目的负责人。 |
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