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高血压病是最常见的心血管疾病之一。据统计[1]，我国成人高血压患病率为 25.2%，其中 1%～2% 的患者会出现高血压急症。其并发症主动脉夹层更是一种致死性的急危重症，典型表现为突发持续剧烈的胸背部疼痛。 在高血压急症并发主动脉夹层的临床诊疗过程中，常会发生血压不达标的情况，可能导致心脏压塞、主动脉破裂大出血等严重后果，威胁患者生命。 那么为了避免这种情况发生，针对此类患者，我们该如何做血压管理呢？下面我们通过这个病例熟悉一下。 病史介绍 现病史：患者男，63 岁，2 天前头晕，伴活动后胸背部疼痛，为阵发性绞痛，伴大汗淋漓，伴恶心呕吐，遂至当地医院急诊，行血压监测示 200 / 150 mmHg，心脏彩超考虑主动脉夹层可能，建议上级医院就诊，遂转来我院。查急诊主动脉 CTA 示：「主动脉夹层，Stanford B 型」。患者自诉有糖尿病史数年，未规律治疗，未监测。 实验室检查：血常规、凝血谱、肝肾功能等化验无特殊异常。 影像学检查：主动脉 CTA 提示主动脉夹层（ Stanford B 型），主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉上段及双侧髂总动脉、右侧髂外动脉及双侧髂内动脉管腔内弧形稍低密度影。心脏彩超提示主动脉弓夹层动脉瘤形成、左心收缩、舒张功能减退。  图 1. 主动脉 CTA 影像学资料  图 2. 主动脉 CTA 报告单  图 3. 心脏彩超报告单 术前诊断：高血压急症，急性主动脉夹层（ Stanford B 型），2 型糖尿病。 诊疗经过：完善术前相关检查，术前给予硝普钠注射液 1 支微量泵持续泵入控制血压，艾司洛尔以 0.3 mg/（kg·min）控制心率。局麻下行主动脉夹层腔内隔绝术，术中血压控制不佳，收缩压维持在 180 mmHg 左右，遂使用微量泵静脉推注尼卡地平控制血压，从低剂量 0.5 μg/（kg·min）开始，根据血压逐步增加剂量至 10 μg/（kg·min），调整收缩压至 120 mmHg 以下，用药维持至手术结束，同时微量泵静脉推注艾司洛尔 0.3 mg/（kg·min）控制心率至手术结束。术后给予口服苯磺酸左氨氯地平 5 mg 2 次/日控制血压，盐酸伊伐布雷定 2.5 mg 2 次/日控制心率。  图 4. 术中影像资料 术后转归：患者自觉头晕、胸背部疼痛好转，监护室血压示 130 / 80 mmHg，心率 75 次/分，1 周后带药出院。 主动脉夹层知识回顾 Q1：主动脉夹层的临床表现如何？如何诊断？ A1：主动脉夹层临床表现常为急性胸痛和背痛，开始即为剧烈疼痛，可呈搏动样，如刀割、撕裂样，可伴有大汗淋漓，恶心、呕吐等迷走神经兴奋表现；部位可遍及前胸、颈咽、肩胛、后背，可呈游走样；镇痛药常无法缓解。 其诊断主要依托于血清学和影像学检查，其中 CT 血管成像检查的敏感性和特异性最高。 （1）生化指标：D - 二聚体水平升高，血浆 D - 二聚体 < 0.5 μg/mL 可基本排除主动脉夹层，但特异性较差。肌钙蛋白升高需考虑 A 型主动脉夹层可能。 （2）影像学检查： 1）胸部 X 线检查：主动脉夹层患者胸部 X 线检查可无异常，约三分之一患者 X 线检查可见纵隔增宽。 2） 超声心动图：经胸超声心动图诊断 A 型和 B 型主动脉夹层敏感性分别为78～100 % 和 31～55 %。 3） CT 血管成像（ CTA ）：是诊断及排除主动脉夹层的主要检查手段，其敏感性可达 100 %，特异性可达 87～100 %[2]。 Q2：主动脉夹层有哪些分型？分别有什么治疗策略？ A2：主动脉夹层经典常用分型有 Stanford 分型和 De Bakey 分型。 就 Standford 分型而言，无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为 A 型；夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为 B 型。 Stanford A 型相当于Debakey I 型和 II 型，Stanford B 型相当于Debakey III 型（如图 5 所示）。  图 5. 主动脉夹层分型 主动脉夹层的治疗策略主要分为 3 方面： 1）在内科治疗方面统一，做好镇痛、血压及心率管理； 2）外科治疗，多适用于 A 型夹层：A 型夹层前 48 小时 死亡率高达 50 %，应尽可能及早手术； 3）介入治疗，多适用于 B 型夹层：B 型夹层应积极选择主动脉腔内修复术治疗。 Q3：高血压急症是主动脉夹层的常见伴发症。现存诊断标准中，对高血压急症如何进行定义？其降压原则有哪些？ A3：高血压急症是指血压突然和显著升高，一般超过 180 / 120 mmHg，伴有重要脏器功能不全表现（心、脑、肾、大动脉等）。 总体降压原则，在一般情况下，根据时间线可分为 3 个阶段。 初始阶段：在发病第 1～2 小时使平均动脉血压迅速下降但不超过 25 %； 在随后的第 2～6 小时将血压降至约 160 / 100 mmHg 的水平； 如果可以耐受，临床情况平稳，在发病 24～48 小时逐步降低血压达到正常水平[3]。 对于高血压急症合并主动脉夹层的情况，根据《中国高血压急症治疗规范 2020 》[3]：在不影响重要脏器灌注的情况下，应快速降低血压和控制心率，目标血压收缩压至少 < 120 mmHg，心率 50～60 次/分。推荐使用 β 受体阻滞剂，并联合硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔等药物把血压和心率控制到目标水平。 高血压急症用药知识扩展 本文所选取病例中，术中因血压控制不佳，遂使用微量泵静脉推注尼卡地平控制血压。本部分就尼卡地平注射液在急性高血压控制方面的应用进行介绍。 ● 钙离子通道阻滞剂（Calcium channel blocker，CCB）在高血压急症方面的作用机制 CCB 阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，使细胞内钙离子水平降低而引起心血管等组织器官功能改变。降低外周血管阻力，降低心肌耗氧量[4]（如图 6 所示）。《中国高血压防治指南 2010 》[5]、《 2007 ESC/ESH 高血压指南》[6]等国内外多项指南指出无论是单药治疗还是联合治疗，CCB 均为降压治疗的一线药物。  图 6. CCB的作用机制 ● 高血压急症应用尼卡地平的原因 尼卡地平高度选择性作用于血管平滑肌具有高度特异性的降压作用。在降压的同时，保护心脑肾等重要器官，且对肺部气体交换无影响[7]。一般认为尼卡地平几乎适用于所有的高血压急症，是治疗高血压急症的一线药物。《中国高血压急症治疗规范 2020 》[3]、《国际高血压学（ ISH ）全球高血压实践指南》[8]等国内外指南一致推荐：尼卡地平可作为缺血性卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、主动脉夹层患者的一线降压药（如表 1 示）。 表 1 不同病因致高血压急症降压原则与药物选择[3]  注：SBP 为收缩压；DBP 为舒张压；MAP 为平均动脉压 ● 高血压患者围手术期使用尼卡地平的具体用法用量及注意事项 降压目标取决于手术前患者血压情况，应采用个体化治疗。尼卡地平的起始输注速度 5 mg/h，每 5 分钟递增 2.5 mg/h 直至血压达标，一般推荐最大剂量为 15mg/h[9]。使用时应注意心动过速、头痛、周围水肿、心绞痛、恶心、头晕等不良作用。同时尼卡地平可使地高辛的血药浓度升高，从而增强地高辛的毒性；与胺碘酮合用可加重房室传导阻滞，减慢窦性心律。因此，不建议尼卡地平和地高辛、胺碘酮联用。 主动脉夹层在临床上不如高心病、冠心病、脑血管意外常见，但是高血压并发症中发病最突然、最致命的疾病，因为知晓率偏低，容易误诊。临床上一旦疑诊为主动脉夹层即应尽快给予控制血压及心率治疗，选择合理的药物可在很大程度改善患者预后，比如尼卡地平注射液，可以快速有效地控制血压。 当然，对于主动脉夹层，还是要倡导预防先行。积极地控制血压，保持血压在理想水平，能预防绝大多数的主动脉夹层。 内容策划：徐佳怡 |
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