高血压肾病：中西结合，两者兼顾(国医馆)

    【病例分享】

    患者，男，于15年前发现血压偏高，当时测得血压值为145/95mmHg，无感觉不适。当时查尿常规正常，24h尿蛋白定量正常，未接受药物干预。

    6年前出现头晕头痛症状，测得血压值170/110mmHg，开始服用硝苯地平等降压药物，血压控制不稳定，时高时低。2年前出现双下肢水肿，化验尿常规显示：尿蛋白PRO+3，24h尿蛋白定量2.72g，肾功能检查显示：肌酐CRE 126.4μmol/L，血尿素氮BUN 8.46mmol/L，尿酸UA 435.4mmol/L，诊断为高血压肾病，给予缬沙坦、苯磺酸氨氯地平片、盐酸贝那普利片控制血压，以及给予中药天麻钩藤饮加减治疗，3个月后病情控制稳定，24h尿蛋白定量为0.8g，随访至今，肾功能稳定。

    【用药指导】

    1.西药首选ACEI、ARB

    ACEI即血管紧张素转换酶抑制剂，ARB即血管紧张素受体拮抗剂。这两类都是对肾脏有保护作用的降压药，对有肾脏病的患者即使没有高血压肾病也可给予使用，因为它们能降低肾小球内的压力，减轻肾脏的工作量。另外这两类药物还有抗炎、抗纤维化的作用，也能保护肾脏，减缓肾脏发展成尿毒症的速度。所以在肾脏科，有肾脏病的高血压患者，建议首选这两大类药物。它的使用原则是早期、足量、长期、联合。在使用这两类药时要注意密切观察患者血清的肌酐和血钾。

    2.联合用药

    现在高血压肾病的治疗也提倡“鸡尾酒疗法”，尤其是高血压肾病顽固性发作的患者，用药不能“见风使舵”。此时强调联合用药，多方位针对疾病“十面埋伏”，这样不仅每种药的用量会减少，不良反应相对也会减少。其他可以联合的高血压肾病药物，比如钙离子拮抗剂、利尿剂及α、β受体阻滞剂，还有一些复方制剂，比如珍菊降压片、复方降压片等。短效药不主张作为常规药物常规使用，尤其对于老年人患者，长期使用可能会引起血尿氮增高，甚至造成电解质的紊乱，比如低钾血症。但有的人血压只是偶尔波动，当血压偏高时，使用短效药物临时降压非常实用。

    3.长效平稳降压

    血压波动性大，相比之下，较稳定高血压对人体损害更大，建议选择长效降压药。即使是长效降压药物，有时对顽固性高血压肾病收效不明显，建议长效药也分次服用，把药量分为早上一次，晚上或是下午一次。血压是有规律的，高血压肾病患者的生活也要有规律，包括睡眠的时间、吃药的时间，最好定时，不要等血压升高再用药，而是要根据规律来调整用药时间。

    此外，用长效药物要持久。长效药的起效和持续时间都比较缓慢，一般以一个星期为度，用了一种新药，在一周里吃药时间要固定，量血压的时间点可以增多，经常性查看血压每天的波动情况。在吃药时间固定的前提下，如果血压临时升高，可以加用短效药，在一周时间内先把血压暂时控制住。找到规律后，下一周便可以根据上一周的记录来调整。所以要按血压波动的规律来调整用药，不能操之过急。同时可加用中药配合调理。

    4.中药辨证治疗

    (1)肝阳上亢

    表现：眩晕，耳鸣，头胀痛，心烦易怒，失眠多梦，口苦胁痛，面红目赤，便秘溺赤，每因情志刺激或精神紧张而头痛头晕发作或加重，舌红苔黄，脉弦。

    治法：平肝潜阳。选用方药天麻钩藤饮加减。

    天麻12g，钩藤30g，石决明30g，川牛膝30g，夜交藤30g，杜仲12g，山栀子10g，黄芩12g，益母草30g，桑寄生12g，茯神15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，炒麦芽15g。若肝火偏盛，可加龙胆草、丹皮清肝泄热，或改用龙胆泻肝汤加石决明、钩藤以清泻肝火。若兼腑实便秘者加大黄、芒硝通腑泻浊。

    (2)肝肾阴虚

    表现：眩晕，头痛，耳鸣，咽干，目睛干涩，腰膝酸软，健忘失眠，舌红少苔，脉细数。

    治法：滋补肝肾。选用方药杞菊地黄汤加减。

    枸杞15g，菊花15g，熟地15g，山药15g，山萸肉10g，茯苓15g，泽泻12g，白芍30g，珍珠母30g。目涩昏视者加石斛，或合一贯煎加减；失眠多梦者加炒枣仁、生龙牡。

    (3)痰热内蕴

    表现：眩晕，耳鸣，头痛头重，口苦粘腻，食欲不振，胸闷呕恶，形体肥胖，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

    治法：清热化痰。选用方药黄连温胆汤加减。

    黄连9g，枳实12g，竹茹9g，陈皮12g，半夏12g，茯苓15g，菖蒲12g，胆南星12g ，黄芩12g，白术15g，泽泻12g。若眩晕、头重如蒙属痰浊中阻者改用半夏白术天麻汤加减。

    (4)阴阳两虚

    表现：头晕耳鸣，腰膝酸软，畏寒肢冷，小便清长或夜尿频多，阳痿遗精，舌淡嫩，脉沉无力。

    治法：养阴助阳。选用方药金匮肾气丸加减。

    肉桂6g，附子10g，熟地15g，山药15g，山萸肉10g，茯苓15g，泽泻10g，丹皮10g。若兼腰部刺痛，舌质黯淡者加桃仁、红花、怀牛膝。

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    高血压肾病的中医保健

    1.药枕疗法

    野菊花、淡竹叶各500g，川芎、桑叶各200g，生石膏100g，白芍、丹皮、蔓荆子、青木香各50g，磁石、蚕砂各30g、杜仲30g。用法：除花、叶药外，均研碎拌匀，装枕心内，经常翻晒，1个月换药一次。经常枕用，有稳定血压降低蛋白尿之效。

    2.罗五大枣茶

    何首乌10g、罗布麻叶6g，五味子5g、大枣3～5枚，冰糖适量，开水冲泡代茶饮。常饮此茶可降压，补肝肾、益精血，减少蛋白尿。

    3.菊花枸杞子粥

    菊花末15g，枸杞子15g，粳米100g。菊花摘去蒂，上笼蒸后，取出晒干或阴干，然后磨成细末，备用。粳米淘净放入锅内，加清水适量，用武火烧沸后，转用文火煮至半成熟，再加菊花细末，枸杞子继续用文火煮至米烂成粥。每日两次，晚餐食用，有补肝肾、益精血、降血压之功效。(文 董飞侠(温州市中医院肾内科副主任医师))