【原】空难纪录之——让我们复飞吧......

-战争机器- 2022-04-01

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让我们复飞吧......

- 波音727机长告诉副机长

由于进入小岛机场的喷气式客机服务几乎没有出错的余地，只有有经验的机长才能进行起降。然而，即使是这种预防措施也不能防止在意外错误时发生灾难。

对于经验丰富的美国航空公司AA625航班--从纽约肯尼迪机场到加勒比海地区美属维尔京群岛首府圣托马斯岛的夏洛特阿马利亚的波音727的机组人员来说，1976年4月27日星期二的旅行只是另一次例行飞行。

当然，没有理由不这么想。在大西洋上空向东南方向直接飞行2600公里的天气预报是优良的，没有不愉快的承诺，而圣托马斯的哈里-杜鲁门机场的终端预报则承诺天气晴朗、温暖，东南风在18公里至36公里之间，能见度几乎无限。

对机组人员们来说，这次飞行唯一令人不满意的地方是，像往常一样，目的地本身。该机场对于喷气式飞机来说，有相当 "紧张 "的声誉。事实上，波音727是被批准使用的最大的飞机类型。该机场在二战前作为海军陆战队基地而建，位于圣托马斯岛西南侧的一个小山丘上，只有一条跑道--东西走向，长度只有1420米，东端有150米的延伸段。此外，它的位置赋予了它独特的风向条件，通常温和的信风在绕过岛上的山丘时强度增加并发生变化。

当加勒比海邻近岛屿的机场可能正在经历东风或东北风时，哈里-杜鲁门机场可能有来自东南的风。而当东北风超过28公里时，机场东北3公里处的520米山脊会在通往09号跑道的路上形成小型山浪效应，在300米以下会出现湍流，在机场上空会出现下沉。

由于所有这些原因，美国航空公司在大约五年前就向从事该公司加勒比地区服务的机组人员发出了关于在圣托马斯岛作业的详细指示。喷气式飞机只允许在东部地区降落，所有的降落和起飞都必须由机长亲自驾驶。白天允许目视飞行规则进场，需要云层在900米或以上，能见度良好。

但这些限制并没有引起AA625航班机组人员的极大关注。所有三名机组成员都有丰富的经验，对哈里-S-杜鲁门机场的特殊性非常了解。机长阿瑟-布诺斯基（Arthur Bujnowski），54岁，前美国海军飞行员，已经驾驶波音727飞机11年，总共22000小时，以前在圣托马斯岛降落过154次。副机长爱德华-奥夫奇斯，36岁，有8000个小时，其中2500个小时在波音727飞机上，曾38次进入圣托马斯。飞行工程师唐纳德-梅斯特勒有9500个小时，几乎都是在波音727飞机上，在圣托马斯岛有125次着陆经历。这三个人在之前的一个月里都曾多次进入圣托马斯岛。

大西洋标准时间中午12点，N1963号机从约翰-F-肯尼迪机场起飞，并被批准进入10000米的飞行计划巡航高度。机上有81名乘客，由波音727的四名空姐负责照顾。这是一个经验丰富的四人组：贝蒂-皮克特47岁，贝蒂-本德36岁，琼-卡拉拉35岁。珍妮特-张伯伦是最年轻的，23岁。

他们负责的人大部分是纽约人或新英格兰人--正如一家报纸后来描述的那样，"美国的一个横断面"--尽管机上有一个英国人和一些西印度人。他们中的许多人正在前往圣托马斯岛的路上，以享受该岛每年为期两周的庆祝活动，标志着连续的甘蔗作物的收获和种植之间的暂停。

在途中的飞行是完全顺利的，不到三个小时后，飞机与波多黎各岛的圣胡安航路控制中心取得联系，被允许下降到圣托马斯岛地区。

美国航空公司波音727-95 N1963 号机

*****

像往常一样，在从巡航高度下降的过程中，飞行工程师梅斯特勒为机长准备了一张着陆数据卡。数据显示，飞机的预计着陆重量为56,750公斤，如果使用30度襟翼，襟翼参考速度（Vref）为220公里，如果使用40度，则为217公里。虽然使用40度襟翼是公司在圣托马斯岛的标准，但在跑道上有40公里或以上的逆风时，建议使用30度襟翼，由机长决定。

当飞机在圣托马斯岛以北约40公里处，正在向3000米处下降时，机舱压力突然迅速上升，造成乘客和机组人员的严重不适、耳痛和暂时失聪。梅斯特勒与机舱增压控制器搏斗，以纠正这个问题，让压力以更舒适的速度上升，但事实证明这很困难，显然是因为发动机功率和增压设置之间缺乏协调。

下午3点04分，为了减缓飞机的下降速度，机组人员取消了他们在圣胡安控制中心的仪表飞行计划，并从圣托马斯塔台获得了进入机场09跑道的目视飞行许可。他们被指示在萨凡纳（Savannah）上空进场，这是一个小岛，距离09号跑道的末端以西约9公里。

尽管他们获得了目视进场的许可，但布诺斯基（Bujnowski）机长的意图是并使用跑道的仪表着陆系统垂直引导到这个关键的跑道。在继续下降的过程中，飞机的速度逐渐降到了300公里左右，布诺斯基命令了15度的襟翼，并在450米的高度顺利地进入了下滑航道。同时，副机长奥夫奇斯将襟翼扩大到25度，并放下了起落架，使飞机进一步减速。

塔台现在报告说，风向为120度，风速为22公里，当波音727在下滑航道上下降到300米时，机长要求副机长奥夫奇斯将襟翼扩大到他决定使用的30度的降落设置。现在的空速是260公里，逐渐降低到220的襟翼Vref速度。

以213公里的时速越过进场末端，奥夫奇斯现在以3米的增量呼叫跑道上方的高度，布诺夫斯基逐渐减慢了油门。然后，当确信可以成功着陆时，他将油门完全关闭，抵住油门。但是，在他开始触地着陆后不久，波音飞机飞进了一小片但很剧烈的湍流中，导致右翼猛烈下降，机长惊讶地叫了起来。有那么一瞬间，他担心飞机会撞上跑道，但几乎所有的左副翼都把机翼拉了起来，当他们再次出现在平稳的空气中时，飞机上升起来，不再向跑道下降了。

'你还在空中，阿特，'奥夫奇斯有点焦急地叫道，8秒钟后，又在跑道上飞了500米。这时，布约诺夫斯基担心他们正在迅速用完剩余的跑道长度，将波音727飞机牢牢地推到了地面上。着陆虽然很困难，但令人满意，但几乎在同一时间，机长对他们在剩余的距离内停止的能力有了新的想法。

"我们复飞吧，"他宣布，同时再次加大油门。

当他这样做的时候，起飞警告声响了（表明飞机没有正确配置为起飞），促使奥夫奇斯问：'襟翼25？

'襟翼15！'机长回答。

奥夫奇斯知道在这种情况下的正确设置是25度，而机长在关键时刻错误地叫了'15'，因此他没有争辩，而是将襟翼杆设置为25度。

与此同时，布诺夫斯基也变得非常焦虑。没有感觉到飞机在加速，也没有感觉到发动机在发力，而跑道只剩下不到400米的距离。在他决定绕行的7秒后，他突然又减少了动力，并用力踩下刹车。

这已经太晚了。两秒钟后，飞机越过了跑道末端，迅速滑掉了150米的延伸段。飞机仍在快速滑行，撞毁了仪表着陆系统定位器天线，沿着浅堤滑到机场周边的围栏上，右翼破裂并起火，撕开围栏，滑过一条道路，撞上几辆停放的车辆，最后猛烈撞击壳牌服务站，断成三截。一场大火爆发了，残骸被猛烈的大火烧毁了。

谢丽尔-埃利斯和贝弗利-德斯蒙德都是27岁，来自纽约，在飞机着陆时，她们并排坐在一起。谢丽尔是一名电话销售员，她说她意识到飞机将坠毁，而贝弗利开始尖叫。然后，飞机撞击地面并发生爆炸。她听到贝弗利在烟雾和火焰中尖叫求救。她说："由于烟雾太大，我什么都看不见。'一位空姐帮我从窗户爬了出来。他们没能找到贝弗利。我们只是到这里来拜访朋友，看看狂欢节。

贝弗利-德斯蒙德死了。

36岁的空姐贝蒂-本德（Betty Bender）后来说："我们被反复撞击......我记得有三次，后来听说大约有五次。我不知道我是否失去了意识，但每个人都认为我一定是失去了意识。在黑暗的残骸里，她感到非常孤独；她没有看到和听到任何人，而且仍然被绑在飞机中间的座位上。当她试图用她的右臂来松开时，它没有动。我以为我的手臂被切断了，因为没有任何感觉，'她说。所以我把它捡起来，扔到了一边。后来她意识到她并没有失去手臂；事实上，用于为飞机上的乘客准备食物的烤箱已经松动，并撞碎了她的右肩（她将因此而永久残疾）。我的手着火了，我看着它们燃烧，这并不重要，'她说。我把手臂放在我的外套上，试图把它扑灭，但这真的是次要的，因为主要的事情是生存。她设法从机身上的一个小缝隙中爬了出来。

她的同伴、23岁的女乘务员珍妮特-张伯伦（Janet Chamberlin）认为她的生命即将结束。当飞机坠毁时，她伸出手抱住了同为空姐的朋友琼-卡拉拉，然后闭上眼睛，以免看到将她切成两段并杀死她的东西。在一切都停止移动后，她闭着眼睛呆呆地坐着。她能听到其他人的尖叫声，但被火焰包围。当她睁开眼睛时，琼-卡拉拉已经不见了。我想，"我的上帝，这就是坠机的感觉，这就是我的死法，"她说。'我想到了圣女贞德，我不想被活活烧死。她决定改为故意吸入足够多的烟雾而死，但首先做了一次尝试，试图冲出残骸。她设法离开了飞机，跳到了地上，摔断了脚踝。然后她试图把乘客从燃烧的飞机上拉出来，但不得不转身离开，因为火势实在太大了，客舱里的人们因为大火而在里面尖叫。

她再也没有见到琼-卡拉拉。

康涅狄格州新迦南的罗伯特-布里格登（Robert Brigden）与他的妻子莎莉一起前往邻近的圣克罗伊岛度假。他说："飞机狠狠地砸下来，弹了起来。我听到发动机的轰鸣声，好像飞行员在努力控制飞机。然后，飞机突然开始解体，火焰开始冒出来。当时很惊慌，毫无疑问。火焰刚刚开始熄灭。你可以看到飞机的前面被折断了。

他和他的妻子设法脱身，相对来说没有受到伤害。

底特律的帕姆-斯通说："我们仍然系着安全带，我的鞋子和眼镜丢在了某个地方，我的钱包也在里面。我所知道的是，我们争先恐后地跑出来......我们摔出了门。我记得的第一件事是一位女士哭着找她的女儿'。这位女士被迫将她的聋哑孩子丢在里面。

39岁的托马斯-夏普(Thomas Sharp)是IBM的高管，也来自康涅狄格州，当时正和他37岁的妻子玛丽一起度假。这是他们第一次到美属维尔京群岛旅行。我当时坐在过道上，玛丽就在我旁边。我知道有些不对劲。因为我的工作，我经常坐飞机。我只是知道有些事情是不对的。我已经为这件事在心理上准备了很长时间。我想每个人都是如此。我想你只是做这样的事情。当我们进场的时候，飞机似乎只是停留在空中。我不知道飞行员是否在试图施加动力。发动机只是在不断地运转。当飞机接近跑道时，飞机并没有停下来，甚至好像没有减速。飞机在摇晃，然后它倒下来了。波音飞机就在他的座位前面开始解体，右侧起火了。'我们就在火场旁边。我只能抱住我的妻子，把她拖出了飞机。

他没有受伤，他的妻子的脚骨折了。

与此同时，三辆机场消防车甚至在飞机残骸滑落前就已经在前往事故现场的路上了。但是，密集的黑烟和坠落在坠机附近的带电线路使他们耽搁了几分钟才得以有效灭火。

由于机身在机翼的前缘和后缘断裂，一些乘客在最后的撞击中直接死亡。一些乘客的座椅从其固定装置上被扯下来，通过结构上的断裂被抛到了路上。最初与路堤的撞击使右舷内侧的燃油舱破裂。

一架美国波音727，旧金山国际机场，1978年4月。

*****

国家运输安全委员会的调查小组于当晚抵达圣托马斯岛，第二天，联邦航空局、美国航空公司和波音飞机公司的代表加入了调查小组。飞行员、飞行工程师和空中交通管制员职业协会的观察员也被邀请参加调查。

从表面上看，这样一个成熟的、有经验的、有能力的、已经飞行了35年的机长，竟然会犯这样一个基本的、致命的判断错误，这是新手飞行员有时对自己不确定、对飞机能力不确定所犯的错误。

当地政府、媒体、甚至航空业的一些人都迅速将责任指向机场本身。众所周知，该机场对于喷气式飞机的运营来说是边缘化的，其升级改造长期以来一直是美属维尔京群岛政府的一个高度政治问题。

在众多航空安全专家眼中，星期二在圣托马斯岛发生的飞机坠毁事件被认为是一个几乎注定要发生的教科书式的例子，"《纽约时报》宣称。'原因是什么？加勒比海机场的条件--较短的跑道和东端危险的山丘--在发生问题时几乎没有提供安全缓冲，尽管它们符合官方标准。

《华盛顿邮报》专门发表社论，指出该机场 "20年来一直是讨论、计划、报告和争论的主题"。圣克罗伊岛（该集团的一个邻岛）的许多立法者'仍然反对为圣托马斯岛的改善提供任何资金，认为所有的喷气机交通都应该在圣克罗伊岛的大型机场降落，并提供前往圣托马斯岛的通勤服务。

最直言不讳的批评者之一是航空公司飞行员工会主席John 'J J' O'Donnell机长：'那里会有另一个机场，这是毫无疑问的，'他告诉媒体。'这就像在玩俄罗斯轮盘赌'。但由于'当地的政治家和生态学家'的原因，改善只会慢慢来。

另一位飞行员发言人指出，圣托马斯机场是美国三个被国际航线飞行员协会评为'黑星'的机场之一，被评为'严重缺陷'。

但是，尽管圣托马斯机场有很多不尽如人意的地方，布诺夫斯基机长还是习惯了它的特殊性和局限性，在他的正常工作过程中，定期和频繁地飞入这个机场，没有任何问题。那么，在这种情况下，什么样的情况组合会导致如此可怕的错误判断？

事故发生时，在塔台值班的三名空中交通管制员告诉调查人员，这架波音727飞机的进场一切看起来都很 "正常"，直到它到达这种类型的飞机通常降落的跑道区域，距离跑道末端300至450米之间。

在这个阶段，它开始了异常漫长的下降，最后在跑道上约900米处落地。两名包机飞行员以及在瞭望塔值班的机场消防员都以类似的方式描述了进场和着陆的过程。

布诺夫斯基机长对导致事故发生的事件进行了自己的描述，他说当他们以大约240公里的速度（30度襟翼着陆时Vref速度需要加20公里）接近末端时，他们 "低于 "下滑航道，并在他估计9米至12米的高度越过跑道末端。他没有想到 "在跑道上那么远的地方 "会出现一片湍流，这似乎使飞机失去了控制。就在着陆前，他认为飞机无法在剩余的距离内停下来，在着陆的同时，他要求复飞并将油门向前推。

他没有看到EPR（发动机压力比）指针升高，所以他把节气门尽量向前推。

当发动机仍然没有明显的反应，而且他看到飞机 "哪里也去不了 "时，他立即关闭了节流阀并大力刹车。他不记得打开了减速刹车，但认为他'可能在最后阶段启动了发动机反推力'。

副机长奥夫奇斯告诉调查人员，飞机在遭遇湍流后的若干秒内 "零下降"。当机长'积极地想把飞机降到地面上，在跑道末端大约700米处'触地，他并不担心着陆的距离。在机长下令复飞后，他没有听到动力增加，也没有感觉到飞机加速，尽管他看到EPR指针显示约1.4。机长在试图复飞时将飞机的机头拉起了约11度，当飞机越过跑道末端时，前起落架仍然离开地面。

飞行工程师梅斯特勒也说他在试图拉起时看到EPR仪表上同样的1.4读数。

根据留在跑道上的轮胎印、路堤上的机轮印以及飞机残骸本身的痕迹，可以确定飞机从机长强迫降落到跑道的那一刻起的运动情况。这些信息与从飞机的飞行数据和驾驶舱语音记录器中获得的数据相关联，这两个记录器都是在可读的情况下从残骸中找到的，使调查人员能够重建一个高度准确的飞机进场、着陆和试图复飞的操作。

这表明，飞机以243公里的速度在24米的高度越过了跑道末端，这种正常的进场方式本应导致在跑道末端300米或更远的距离落地。然而，飞机却在跑道上方约3米处低飞了7到8秒，最后在跑道末端850米处着陆。此时，还有565米的跑道，加上150米的延伸段，可以让波音飞机停住。但是，当机长说'我们复飞吧'时，飞机已经超过了跑道末端1050米，只剩下370米的跑道。尽管机长认为他的复飞决定与触地同时发生，但他的话实际上是在三秒之后说的。

五秒钟后，在跑道上又滑跑了275米，机长放弃了复飞的尝试，开始大力刹车，因为他既感觉不到也看不到发动机的充分反应。然而，由于普惠公司的JT8D-1A发动机（波音727所配备的发动机类型）从空载功率加速到起飞推力所需的时间至少为6.3秒，调查人员认为，机组人员观察到的EPR仪表上的最高值约为1.4，与发动机的正常加速一致，发动机性能不是事故的一个因素。

波音公司的分析表明，从以205公里的速度（飞机着陆时的速度）开始的空载动力时改为复飞，至少需要滑行583米才能再次升空。如果在将节流阀开到全开位置时有任何犹豫，所需的距离就会增加。

在危急情况下进行的复飞，始终存在一个固有的危险，即飞行员会过早地将飞机拉起到起飞姿态。这将进一步增加起飞所需的距离。

调查人员的结论是，从机长做出复飞决定的跑道上，已经不可能进行成功的复飞。然而，对波音727飞机制动性能的分析表明，通过在晚间触地后立即使用最大的制动和扰流板，机长应该能够使飞机停在跑道上，而且肯定是在跑道延伸段的范围内。

在圣托马斯岛事故发生的五年前，美国航空公司向飞行加勒比海航线的飞行员发布了指导方针，规定了关于使用襟翼、跑道基准着陆点和复飞的操作指南。他们还强调了飞机在最后进场时 "在下滑航线内 "的重要性，300米基准下滑点的重要性，以及如果飞机 "远距离 "降落（即超过300米基准点），风切变可能产生扰动。该指南进一步指出，如果进场不在 "下滑航线内"，如果降落将明显超出300米基准点，或者如果飞机在触地时反弹，则必须迅速决定复飞。

使用40度襟翼是标准做法，但 "在强风下 "使用30度还是40度襟翼是机长的选择。当跑道上的逆风风速为35公里或以下时，建议使用30度的襟翼。

一年后的1972年，在给飞行员的操作指南中，重申了使用襟翼的准则，但表达方式略有不同。在重申公司关于使用30度或40度襟翼的操作指南时，使用了 "在强风或阵风的情况下 "这一短语，公告中的 "或 "字是下划线。

在事故发生的前一年，即1975年，公司又向加勒比海地区的机组人员发布了一份备忘录，指出40度襟翼的设置可以节省75米的跑道长度，这就是'在圣托马斯岛着陆时，在35公里或以下的逆风中要求40度襟翼的原因'。

毫无疑问，美国航空公司的意图是要求在逆风小于35公里风速的情况下，在圣托马斯岛的所有降落都要使用40度襟翼。不幸的是，1972年公告中的模糊措辞具有误导性，并产生了在风速较高的情况下使用30度襟翼的选择。

关于进场过程中的速度控制，美国航空公司的操作手册指出，在整个最后进场着陆的过程中，在襟翼参考速度和该数字加20公里之间的速度通常可以提供'最稳定的飞行和所需的空速'。操作手册中没有要求在穿越跑道末端之前或之后放弃参考速度的余量，但规定参考速度要保持到飞机起飞，在着陆前节流阀要逐渐减少到空载推力。该公司1971年给飞行员的备忘录中增加了这样的指示：'飞机必须降到地面上'。

调查人员认为，遵守襟翼参考速度对于在圣托马斯岛成功精确着陆最为重要。

在AA625航班在圣托马斯岛降落的情况下，塔台控制员在最后进场时告诉机组人员，风向为120度，风速只有22公里至25公里，没有提到阵风。

然而，布诺夫斯基机长告诉调查人员，根据他飞往圣托马斯岛的丰富经验，他知道机场的任何东南风都会有阵风，为此他决定使用30度的襟翼。他指出，只用这个角度而不是40度，飞机更容易控制，更容易管理，而且'你有更大的余量来应对前面的情况'。

但是调查人员发现，在决定使用30度的非标准设置进行这次特殊的降落后，机长和他的机组人员并没有检查美国航空公司在圣托马斯岛的降落分析图，看看在当时的条件下是否允许这样的降落。如果他们这样做了，他们可能会被提醒，跑道上不低于35公里的逆风才能使用30度的襟翼降落。

使用30度襟翼而不是40度襟翼的决定事实上使波音727飞机的着陆性能受到影响，理论上需要的距离增加了75米。更重要的是，在这种情况下，30度襟翼较小的阻力使飞机更容易受到空速增加的影响，任何风切变或阵风都更有可能在阵风下产生升力。

在最终导致事故的进场过程中，机长故意争取比襟翼参考速度高20公里的余量，而当飞机越过跑道末端时，余量为20公里。因此，调查人员认为，当机长为着陆而落地时，这一超额速度成为飞越着陆点的一个因素。

然而，机长在接近门槛的过程中表现良好，飞机在下滑过程中稳定在着陆状态（即 "在下滑航线内"），并且在越过跑道末端后，开始以规定的方式缩减油门，以空载动力到达落地点。很明显，在300米的基准点上，着陆机轮离跑道高度大约3米，由于着陆显然即将到来，没有理由怀疑可能需要复飞。

但就在这一点上，飞行数据记录器显示了两次空速失常，因为飞机显然遇到了一个意外的阵风。这股力量足以使飞机向右急剧翻滚，促使机长惊呼，并将空速提高了约5节。当他用几乎完全相反的副翼恢复平飞时，飞机已经远远超过了正常的落地点，但仍在跑道上方3米的高度。调查人员认为，这阵风的遭遇增加了飞机的升力，并造成了长时间未落地。

机长现在突然面临一个紧急决定--是降落，还是增加油门复飞。在这种情况下，他选择迫使飞机进入跑道。但是，尽管他知道他已经远远超过了正常的着陆点，飞机在跑道上的真正距离只有在飞机真正落地后才会被他发现。这促使他立即推翻了他的决定，要求复飞。

在这一点上，他被欺骗了。根据他在圣托马斯岛的丰富经验，他看到飞机离通常复飞升空的位置还差150米，而且其空速还在复飞速度的5公里至7公里之内。因此，他认为复飞是可能的。他没有考虑到的是，飞机正在减速，发动机在空转13或14秒后，已经冷却，需要大约7秒的时间来重新增加起飞推力。

*****

航空公司飞行员在转换到新机型的训练中，通常是在理想的操作条件下进行有限的触地降落训练。空速和发动机转速都保持在合适的水平上，而且训练是在跑道非常长的机场进行的，不需要最大的性能。此外，从他们的飞行生涯一开始，飞行员就被灌输了这样一种信念：通过复飞可以避免因误判进场而导致的事故。但是，正如本案中所显示的那样，他们可能对在各种机场、飞机、发动机和气象条件下进行安全复飞所需的实际跑道距离没有什么概念。

当机长意识到发动机的加速速度不可能使飞机在剩下的较短的跑道上安全复飞时，导致事故发生的一连串事件中的最后几项就发生了，他关闭了节流阀并实施了全面制动。

在最后210米的跑道上发现了厚重的黑色轮胎印，表明了最大的制动。即便如此，很明显，机长在努力使飞机减速的过程中，除了刹车之外，没有做其他事情，至少在飞机离开跑道延伸段之后。他没有降低前起落架，没有展开扰流板，也没有使用发动机反向推力。

因此，波音飞机并没有完全减速。没有放下前起落架可能有相当大的影响，因为在飞机处于机头抬高的状态下，机翼产生的升力会减少从机轮传递到跑道表面的减速力。虽然最后应用了反向推力，但这是在最后撞击之前才发生的。机长向调查人员承认，他不知道为什么他没有使用所有可用的手段来减速飞机。

调查人员注意到对人类行为模式的研究表明，一个人在面临紧迫的危险时--往往不管他的知识、理解或专门技能--可能会发生行为变化，导致冲动的行动，旨在使他迅速脱离威胁。这种 "应急机制 "倾向于忽略推理过程，在需要慎重应对的情况下可能是有害的。

在这个案例中，当机长意识到复飞是不可能的，某种事故是不可避免的时候，他的 "应急机制 "被触发了。可能是冲动和本能的反应，他采用了全轮制动，但在当时的压力下，他暂时忘记了需要更有效的操作--降低机头，展开扰流板，并应用最大的反向发动机推力。如果他在开始刹车时就使用所有这些减速手段，飞机可能会在机场围栏的范围内停下来。至少，会造成更少的冲击。

在报告的最后，国家运输安全委员会（NTSB）的调查员表示，强化训练是对抗这种本能反应的最有效方法。在这个案例中，如果机长能够接触到关键的绕行情况，并通过讲座和模拟训练熟悉飞机的最大性能来刹车，他可能会做出适当的反应。

NTSB的报告总结道。很明显，机长有两个机会来避免这次事故。

- 第一次是在通过300米着陆区后遇到的湍流：他应该遵循公司的程序，在重新获得控制权后立即启动复飞。

- 第二个机会是在他降落飞机后。他当时应该采用最大刹车性能的程序，使飞机在剩余的跑道长度内停住。随后，当事故变得不可避免时，他本可以通过使用所有可用的减速手段来减少撞击的严重程度。

圣托马斯事故的调查就这样结束了--对许多飞行员和航空业的其他人来说，这是一个典型的将原因归结为 "飞行员错误 "的事后诸葛亮的例子。

美国航空心理学家斯坦利-N-罗斯科（Stanley N Roscoe）对那些实际上是由非常能干的飞行人员偏离正确判断的明显答案感到不满，在他的《航空心理学》一书中指出，"飞行员错误 "的发现在任何意义上都不是对事故发生原因的解释。根据定义，解释是建立一个因果关系。飞行员失误 "不能解释什么--它只是用一个谜团代替另一个谜团。

在这种情况下，罗斯科问道，布杰诺夫斯基机长对他经常驾驶的飞机控制有缺陷的真正原因是什么？肯定有什么原因导致他做出如此不恰当的反应并造成如此悲惨的后果。

坠机前几分钟，在飞机从巡航高度下降的过程中，三名机组成员和波音727飞机上的其他人一起，由于机舱压力的异常快速上升而感到剧痛。

在快速下降的过程中，设备设计特点和调整的复杂组合显然造成了机舱鼓风机输出和手动设定的增压控制的不匹配。

取消该航班的仪表飞行许可，并获得目视飞行许可以更平缓地下降，使情况更加舒适，但即便如此，增压问题对人的影响仍然存在。以至于布诺夫斯基机长在驾驶舱里的抱怨。

根据驾驶舱语音记录器，在坠机前四分钟，机长说：'孩子，我是聋子了--我现在听不到任何该死的东西'。

副机长奥夫奇斯：'是的--这该死的东西很疼--我的耳朵疼。

飞行工程师梅斯特勒：'是的，我的也是。

布诺夫斯基显然是在为他的乘客着想，他说：'我希望没有人......'。

'不，他们不会......' 梅斯勒打断了他的话，向他保证。

驾驶舱语音记录器还记录了在这次不连贯的交流之后，机组人员的交流出现了一些不正常的情况。

有两次，梅斯特勒要求交叉检查高度计，其中一次是在要求和设置襟翼的时候，没有明显的反应，促使副机长奥夫奇斯评论说：'令人困惑，不是吗？奥夫奇斯随后至少三次轻描淡写地提到梅斯勒在控制机舱增压系统方面的困难。

奥奇斯还忽略了将他的高度表子刻度设置从标准的中途巡航设置1013毫巴调整到圣托马斯机场的1015毫巴，而布诺夫斯基船长错误地将他的高度表设置为1041毫巴而不是1015毫巴。